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1998年5月14日行心内电生理检查及射频消融术治疗。术中心内电生理检查提示房室结双径路。穿刺右股静脉,置入大头导管,在Koch氏三角中下部标测到小A大V波,以20 W功率进行放电,放电过程中频频出现交界性心律,共放电106 s,放电后重复心内电生理检查,心室S1S2500/270 ms示心房未下传,未见跳跃、折返及心动过速发作,静脉滴入异丙肾上腺素后重复上述程序刺激仍未诱发出心动过速,说明消融成功,观察后撤出导管、鞘管,压迫止血后返回病房途中患者诉咽喉阻塞感,返回病房后突发胸闷、气促、面色苍白、大汗淋漓,血压60/38 mmHg,心电监护示交界性心律、心率20～40 bpm,考虑为迷走反射,即予吸氧、胸外心脏按压、阿托品1 mg静脉注入及多巴胺40 mg、多巴酚丁胺20 mg加入200 ml液体中静脉滴注,症状改善,心电图无异常。1 h后减慢多巴胺滴速血压下降,心电图显示T波高尖,高度怀疑急性心包填塞,即刻床旁心脏超声显示心包腔内有液性暗区,其心尖部的液性厚度达1 cm,确诊为急性心包填塞。即给予止血药并在升压药维持血压行心包穿刺抽液,透视见心影普大、心脏搏动减弱,以剑突下偏左为穿刺点,8 F穿刺针穿刺入心包腔抽得暗红色不凝血液后放入导引钢丝,撤出穿刺针,送入血管扩张鞘于心包腔内,取出导引钢丝,置入短猪尾导管,并固定鞘管,以50 ml针抽出暗红色不凝血液200 ml,患者咽喉阻塞感消失,血压180/105 mmHg,停用升压药,留置导管,再次抽出30 ml积血。术后13天病情稳定出院。
讨论射频消融治疗并发急性心包填塞,尽管发生率低,但临床经过凶险,若不及时进行心包减压,可导致患者死亡。文献报道［1,2］其发生率在0.4%～0.7%之间,本院自1993年3月至今行射频消融治疗660例,发生1例急性心包填塞,发生率0.15%。本例患者术中曾出现一过性心动过缓(心率60 bpm),未引起高度警惕。当出现血压下降、心电图T波高尖,方才考虑为心包填塞,所以,射频消融治疗中若出现心动过缓,应先查明原因,除外急性心包填塞的可能。发生心包填塞多因冠状静脉窦插管用力不当或操纵大头导管(或消融)穿破心室/心房壁所致［1］。通过对该例患者的治疗,我们有以下几点体会:①导管的操作应轻柔,尤其对老年及儿童患者;②在术中若患者出现心率减慢、血压下降,应注意心包填塞的可能;③在X线透视下行心包穿刺可提高心包穿刺的成功率和安全性;④术后可留置猪尾导管,定时抽液,以监测是否继续出血,同时避免再次穿刺。
参考文献
［1］孙瑞龙,王方正,张奎俊,等.房室结参与的窄QRS心动过速的导管消融。见:陈新,孙瑞龙,王方正,主编.临床心电生理学和心脏起搏.第1版.北京:人民卫生出版社,1997,731-733.
［2］李玉光、卢成志.射频消融治疗的并发症.见:李忠诚,王玉奎,李玉光,主编.导管消融治疗学.第1版.天津:天津科学技术出版社,1995,271-273.
(收稿:1998-06-17)
