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图1说明见正文
图2 说明见正文
心电图诊断:窦性心律;完全性右束支阻滞;心房扑动伴室性心动过速形成完全性干扰性房室分离。
讨论体表心电图的诊断及其鉴别:图1的心电图特征应考虑以下几种可能:①心房扑动2∶1下传心室伴室内差异性传导;②心房扑动2∶1下传心室伴A型预激综合征;③心房扑动2∶1下传心室伴完全性右束支阻滞。
心房扑动的诊断及其鉴别:结合图2分析图1中的小波并不是真正的“F”波,可能是QRS波的终末成分和T波。但图2中F波的频率和形态都不同于通常所见心房扑动的F波。考虑心房扑动主要根据以下两点:①反复多次复查心电图,其F波的频率始终保持恒定。当这种房率在一定时间内保持恒定应考虑心房扑动的可能［1］;②心房扑动的F波频率与心房大小有关,心房大者,F波频率慢,心房小者,F波频率快［2］。该患者彩色超声心动图证实有明显左房扩大。
宽QRS波的鉴别诊断:①患者原有完全性右束支阻滞,此时若伴室内差异性传导可表现为:当左束支传导延缓比右束支明显时则可出现完全性左束支阻滞;若左右束支传导延缓相同时,则可出现“伪正常”QRS波。此图显然不符合。②图1中的QRS波形态似A型预激综合征(即左侧旁路)。根据12导联心电图QRS波形态推断,其起始向量指向左前下,这表明心室最先除极部位在左室后上壁,即应与左室后壁和左室后间隔旁路鉴别。这两种旁路胸前导联QRS波移行区(R＞S)分别在V1和V2～4导联,其“Δ”波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈负向［3］,而此图均不符合,因此,可除外预激综合征。③图1的QRS波形态与图2典型的完全性右束支阻滞图型完全不同,因此,可除外伴完全性右束支阻滞。
心内电生理诊断室性心动过速的依据:发作宽QRS心动过速时心内电生理检查在CSp记录到了明确的A波,其频率与图2的F波频率完全相同,并与QRS波完全无关,VV间期与图1的RR间期完全相等,同步记录Ⅱ、V1导联的心电图,其QRS波形态也与图1完全相同,这些心内电生理特征,强烈提示图1的宽QRS心动过速为室性心动过速。在左心室后上壁消融后,宽QRS心动过速立即终止,之后从未再复发宽QRS心动过速。
图3宽QRS心动过速发作时的体表Ⅱ、Ⅴ1导联心电图和心内电图同步记录
A＝心房波;V＝心室波;HRA＝高位右房;CSP＝冠状静脉窦近段;
RV＝右室。纸速:100 mm/s
参考文献
［1］张文博,黄元铸,主编.心动过速的诊断和治疗,第1版.北京:科学技术文献出版社,1993,82-94.
［2］杨钧国,李治安,主编.现代心电图学.第1版.北京:科学出版社,1997,489-498.
［3］陈新,孙瑞龙,王方正,主编.临床心电生理学和心脏起搏.第1版.北京:人民卫生出版社,1997,406-412.
