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患者男性,39岁。因发作性胸闷、心悸10年,加重4个月于1997年12月19日入院。曾在外院动态心电图监测,报告“阵发性室上性心动过速,频发房性早搏”。入院后行食管起搏S1S1刺激未能诱发出室上性心动过速,S1S2刺激260 ms时诱发室上性心动过速,频率约180 bpm,P′R＞0.12 s。术前X线胸片结果正常。于1997年12月25日行心内电生理检查。以锁骨上三角中点为穿刺点行颈内静脉穿刺,拟放置冠状静脉窦电极,术中误穿动脉,局部压迫5 min后未见异常而继续操作,约30 min后患者诉胸闷、胸痛,血压由135/82 mmHg降至115/67 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),胸部透视见纵隔影较胸片所示有明显增宽,考虑为纵隔血肿形成,遂停止操作,给予加快补液、静脉注入立止血和酚磺乙胺等处理,观察30 min后血肿未继续增大而返回病房,临床密切观察并加用各种止血药物,胸闷无加重,血压一直稳定。1998年1月3日，晨7时患者起床翻身时突感右侧胸痛伴出汗,无心悸、咳嗽、气短等,查体血压120/82 mmHg,气管居中,右肩胛下线第7肋间以下叩诊呈实浊音,呼吸音消失。心电图正常。X线胸片示右侧液气胸,右肺压缩约50%,左侧少量胸腔积液,纵隔影恢复正常。考虑为纵隔血肿破入胸腔致继发性血气胸。经胸腔穿刺抽出血性积液约750 ml,其中红细胞数占同期外周血红细胞的25%以上。证实为血气胸,继续给予对症、止血等处理,病情无反复,2周后复查胸片液体、气体基本吸收,出院随访至今无异常。
讨论患者因确诊为室上性心动过速,进行心内电生理检查及射频消融术。术中常规部位穿刺颈内静脉时伤及动脉,常规处理方法是局部压迫止血。本例经此处理后仍未能避免纵隔血肿形成,估计是穿刺针穿透了颈总动脉,血液从动脉对侧破孔溢出,顺组织间隙流至纵隔形成血肿,在组织去纤维样作用下,血肿呈不凝固液体,患者8天后于起床翻身时胸腔压力一过性增加,脏壁层胸膜连接处被分离撕裂,血肿破入右侧胸腔形成血气胸。本例误损颈总动脉是与患者当时体位没有摆正,穿刺点偏内,穿刺针过深所致。我们体会是,术中患者的合适体位及穿刺定位非常重要,穿刺时边进针边回抽,回抽有血即停止进针以免穿透血管。一旦出现纵隔血肿,首先要停止操作,局部压迫止血,应用各种止血药物,透视下密切观察血肿变化,若血肿不再增大,则不需特别处理。
