患者女性,54岁。因突发头痛、呕吐4小时急诊入院。临床诊断:高度房室阻滞,颅内血肿。

患者住院治疗期间检查心电图发现房室及束支传导情况多变。图1示:P波规则出现,PP间期0.48 s,心房率125 bpm,PR间期逐搏延长,分别为0.24 s～0.30 s,后见QRS波脱漏,房室传导比例为3∶2;RR间期不等,分别为0.56 s、0.88 s,心室率平均83 bpm,下传的QRS波呈右束支阻滞型。心电图诊断:①窦性心动过速②二度Ⅰ型房室阻滞伴右束支阻滞。图2示PP规则,PP间期0.48 s,心房率125 bpm,RR间期0.96 s,心室率62 bpm,PR间期0.40 s,房室传导比例为2∶1,下传的QRS波呈左束支阻滞型。心电图诊断:①窦性心动过速②二度房室阻型(2∶1下传)伴左束支阻滞。图3示PP规则,PP间期0.60 s,心房率100 bpm,PR间期不等,分别为0.20 s,0.32 s;RR间期不等,分别为0.72 s、1.06 s,平均心室率68 bpm,房室传导比例为3∶2;QRS波呈2种图型交替出现,每组前一个QRS波呈左束支阻滞型,后一个QRS波呈右束支阻滞型,之后出现一次心室脱漏。心电图诊断:①二度Ⅰ型房室阻滞(3∶2下传)②间歇性交替性双束支阻滞(双束支均为3∶1阻滞)。图4示PP规则出现,PP间期0.68 s,心房率88 bpm,RR缓慢而不齐,图中可见连续8个窦性P波均未下传心室,长RR间期达5.12 s;第1个QRS波呈右束支阻滞图型,第2个QRS波呈左束支阻滞图型,第6个QRS波提前出现,其前有相关窦性P波,为心室夺获。心电图诊断:①几乎完全性房室阻滞②室内双支阻滞型室性逸搏③心室夺获。入院第13天植入永久性心脏起搏器(VVI)。图5示:PP规则出现,PP间期0.80 s,心房率75 ppm,PR间期不固定,多数QRS波前可见起搏脉冲,起搏信号按需发出,RR间期0.86 s,心室率70 ppm,起搏带动QRS波呈右束支及左束支阻滞图型,第2、6、11、15 QRS波为提前出现,其前有相关窦性P波,为心室夺获,夺获后的逸搏间期等于起搏间期。心电图诊断:①起搏器起搏与感知功能正常②室内双束支阻滞伴高度房室阻滞③心室夺获。

图1 说明见正文

图2 说明见正文

图3 A～V行分为A-BB两行显示束支传导功能

图4 说明见正文

图5说明见正文

讨论本例患者房室阻滞系由室内双束支阻滞所致,其发生前后有交替左、右束支阻滞的心电图表现,患者先为一侧束支的完全性阻滞,随着频率的改变,另一支出现快、慢频率依赖性阻滞,造成阵发性不同程度的房室阻滞。双束支阻滞由于其阻滞程度不同、传导速度不一、比例不等而致心电图图形多变。

患者病史已5年,近年来反复多次出现晕厥,入院头颅CT示左额颞区硬膜下血肿及脑挫裂伤、右颞区硬膜外血肿。考虑此次发病可能是晕厥发作跌倒引起颅内血肿,入院后用阿托品治疗心率未见明显增快,可排除颅内病变所致迷走神经张力增高引起的心率缓慢;而用异丙肾上腺素及人工心脏起搏有效。此患者发病年龄较早,心电图未见心肌缺血改变,故考虑为特发性退行性心脏病变。

(收稿:1998-04-01修回:1998-11-05)