目前再灌注心律失常(RA)发生机制尚未完全阐明。本组通过分析三度房室阻滞模型犬缺血-再灌注心肌单相动作电位(MAP)及对程序电刺激(PES)的反应特征,观察后除极与RA发生的关系,以探讨触发活动在RA发生中的作用。

材料与方法12只健康杂种犬,静脉麻醉后气管插管,连接人工呼吸机。经股静脉将电极导管送至右房和右室描记心内电图及制备三度房室阻滞时进行保护性起搏。经颈总动脉将希氏束电极置于主动脉无冠脉窦,40 J直流电电击希氏束,制备三度房室阻滞模型。经左侧第四、五肋间开胸,暴露和固定心脏。于冠状动脉左前降支(LAD)起始1～1.5 cm处分离约1～2 cm,穿以丝线备用。经颈总动脉将Franz接触电极置于左室间隔远端缺血-再灌注区域,MAP信号经前置放大器与其他信号一并输入Hellige生理记录仪进行同步记录。记录上述信号的同时以起搏周长(PCL)600～800 ms、400 ms、200～300 ms和5、20、50个刺激脉冲随机组合进行PES;出现持续性室性心动过速(室速)时,PCL以65%的室速平均周长(VT-CL)行超速起搏。完成对照实验后,阻闭LAD至30 min剪断丝线进行再灌注实验。测量指标包括早期后除极(EAD),延迟后除极(DAD),早期后除极振幅(EAD-A)及配对间期(EAD-CI),室性早搏启动电位(PVB-TOP)及配对间期(PVB-CI),期前逸搏(PEBs),期前逸搏百分率(%PEBs),超速加速现象。

数据采用卡方检验、配对t检验及直线相关分析处理。

结果12只犬再灌注实验全部发生RA(253次)。其中9只(75%)再灌注后出现后除极,9只中3只(25%)EAD与DAD交替出现于同一实验中,其余6只EAD单独出现;9只中触发RA的EAD占5只(55.6%)(图1),主要表现:①EAD出现后数秒内发生RA,且EAD-A达到一定高度而启动RA;②PVB-TOP与EAD-A高度相关(PVB-TOP=0.28 EAD-A+0.73,n=86,r=0.97);③PVB-CI与EAD-CI完全一致(PVB-CI=1.05 EAD-CI+9.95,n=86,r=0.96);9只中触发RA的DAD占1只(11.1%),另2只DAD出现于非持续性室速终止后及持续性室速发作中或DAD出现数秒内即有室性早搏发生。以PCL 200 ms、400 ms、600 ms与800 ms随机进行起搏,EAD-A依次为0.65±0.42 mV、0.98±0.56 mV、1.19±0.56 mV与1.64±0.49 mV,两者呈正相关(r=0.85,P＜0.05)。再灌注时随PCL缩短,%PEBs呈上升趋势,PCL 200～300 ms比600～800 ms %PEBs显著提高(P＜0.05);刺激脉冲数为20时%PEBs明显高于刺激脉冲数为5或50时(P＜0.05);随PCL缩短,室性恢复周长(RCL)亦缩短,两者呈正相关(r=0.86,P＜0.05);对再灌注所致持续性室速超速起搏VT-CL缩短者占66.7%(P＜0.01)。

图1A:对照状态无后除极出现B:再灌注后早期后除极(如箭头示)触发室性早搏

讨论触发活动是由后除极引起的反复激动。后除极分为EAD和DAD,EAD具有慢频率依赖性,超速起搏后EAD与其触发的心律失常可暂时受到抑制。本实验EAD和DAD发生率为75%和25%,随PCL缩短EAD-A降低或EAD暂时消失,与其特性相符。

Priori等用MAP方法,记录猫在体心肌缺血(10 min)-再灌注时MAP变化,54%于再灌注时诱发EAD,其中62%发生与EAD相关的心律失常。本实验55.6%的RA发生与EAD相关,PVB-TOP与EAD-A;PVB-CI与EAD-CI均高度相关,故本组结果与上述研究均表明EAD诱导的触发活动为在体RA的主要发生机制。本组12只犬实验中还同时记录到3只犬出现DAD,触发RA的DAD占1只,另2只出现于非持续性室速终止后及持续性室速过程中或DAD出现数秒内即有室性早搏发生,故DAD在RA发生中亦应占一定地位。本实验同期PES结果亦提示缺血心肌再灌注所致室性心律失常的发生与触发活动有着极大的关系:①实验中同一只犬出现的形态特征相似、频率接近的室性心律失常既可自发也可由电刺激诱发。目前认为整体心脏异常自律性心律失常多为自发;②本实验PCL与RCL呈正相关关系(r=0.86),且同一只犬PEBs的RCL也随PCL的缩短而缩短。随PCL缩短,RCL亦逐渐缩短的正相关关系被视为触发活动存在的有力证据。异常自律性细胞兴奋性和自律性取决于膜电位水平而不受外来刺激影响,起搏后RCL呈现无规律变化;折返激动则表现为RCL逐渐延长,PCL与RCL呈逆向关系;③本实验对再灌注所致持续性室速超速起搏后表现为超速加速者为16/24(66.7%)。超速加速的确切机制目前尚不清楚,但已公认为触发活动的电生理特性之一;④现认为对三度房室阻滞动物模型PES可诱发PEBs,形态与正常节律时基本一致,证实PEBs源于正常膜电位。本实验PES诱发的PEBs与正常节律QRS波基本一致者占95.6%(196/205),表明实验中出现的PEBs源于正常膜电位,由异常自律性所致的可能性极小。此外,本实验中PCL=200～300 ms,刺激脉冲数为20时%PEBs最高,PCL=600～800 ms,刺激脉冲数为50时%PEBs最低;折返激动中PCL与RCL呈负相关,PCL限定于特定范围内,刺激脉冲数改变对折返环并无影响,故此推论PEBs确为三度房室阻滞动物模型存在触发激动的特征之一。

根据本实验结果,作者认为EAD及DAD所致触发活动是再灌注心律失常发生的主要机制。

(收稿:1998-04-15修回:1998-11-03)