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冠状动脉痉挛致高度房室阻滞

2022-07-29
来源：求医网
患者男性,71岁,因发作性胸闷2个月,加重伴晕厥2次,于1997年7月17日住院。近2个月来患者常于夜间睡眠中惊醒,气促伴胸骨后压榨感,持续十余分钟,并多于每日零时至6时发作。入院前两天晕厥2次,每次发作前出现胸骨后压榨样疼痛,大汗,继之意识丧失,持续十余分钟。吸烟史50余年,每日20～30支。入院时查体:血压135/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清,双肺无音,心界不大,心率80 bpm,律齐,无杂音,腹部无异常。入院后查血钾3.89 mmol/L,心肌酶谱无异常,心电图示窦性心律,左前分支阻滞。超声心动图示左房34 mm,左室49 mm,室间隔厚度13 mm,E/A 0.84,EF 0.49,室壁运动无异常。入院诊断冠状动脉硬化性心脏病,心绞痛;给予口服硝酸异山梨酯10 mg、硝苯地平10 mg,一日三次,仍间有胸闷发作。于1997年7月24日行冠状动脉造影发现右冠状动脉第2段有一近3 cm长约30%～70%狭窄,冠状动脉内推注硝酸甘油后整段血管扩张,狭窄最重处仅20%,左冠状动脉无异常。行经食管心房电生理检查,窦房结恢复时间为1 420 ms,窦房传导时间160 ms。动态心电图检查期间两次发作胸闷,心悸。动态心电图模拟Ⅱ导联ST段弓背型抬高,模拟Ⅴ1导联ST段压低和高度房室阻滞,第1次发作时伴短阵室性心动过速(室速)(图1),第2次发作(图2),胸闷和心悸缓解时尚有高度房室阻滞。

图1第一次冠状动脉痉挛发作,动态心电图记录模拟Ⅱ导联ST段呈

弓背型抬高,高度房室阻滞伴短阵室速

图2第二次冠状动脉痉挛发作,动态心电图记录模拟Ⅱ导联ST段呈

弓背型抬高,伴高度房室阻滞

讨论房室交界区的血液供应主要来自房室结动脉,该动脉93.1%起始于右冠状动脉,6.9%来自左冠状动脉回旋支。冠状动脉痉挛多发生在有局限性狭窄的冠状动脉,其发作与劳累或情绪激动无关,一般增加心肌氧需量不能诱发心绞痛,但可能与大量吸烟有关;常具有明显的时间分布规律,午夜零时至次日上午10时,尤其凌晨4时至6时发作最频繁;这种发作特点可能与夜间睡眠过程中迷走神经张力增高有关。1970年Watanabe研究,当冠状动脉血流量减少50%,即可引起房室阻滞。本例患者的右冠状动脉第2段有局限性狭窄,在此病变基础上出现痉挛,致房室交界区血液供应减少出现心肌缺血、损伤并出现房室阻滞。患者晕厥可能由于冠状动脉痉挛发作致高度房室阻滞,使心率过慢或停跳及伴随室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤),心排血量锐减,发生急性脑缺血。该患者住院期间再次发生晕厥,心电监护证实心率慢(28 bpm)继之出现室速、室颤。本例提示,此类患者可根据动态心电图检查结合冠状动脉造影确诊,这类患者应以预防冠状动脉痉挛为主,可选用钙拮抗剂,硝酸酯类药物口服。

志谢:本文呈尹炳生教授审阅,特此感谢

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