非阵发性房性心动过速较少见,近年来未见报道。临床上多呈无休止状态,药物治疗效果差,且在心电图上与持续性交界性折返性心动过速(PJRT)、快-慢型房室结折返性心动过速(AVNRT)、加速性交界性自主心律等难于鉴别。本例经心内电生理检查,诊断明确,并行射频消融治疗成功,现报告如下。

患者男性,25岁,心悸1年余,每次持续数分钟至数天,间歇时间短,且药物治疗无效。心电图示两种不同形态的P波,一种为窦性P波,另一种为异位P′波;异位P′波的特点为逆行性,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁～V₆导联P′波倒置,Ⅰ、aVL、aVR导联P′直立,P′R≤0.12 s(0.11～ 0.12 s),P′R＜1/2RP′,心率77～92 bpm;偶见窦性P-QRS-T波。体检、超声心动图及心脏X线胸片等均未见异常,除外了器质性心脏病。

心内电生理检查未见房室结双径路特征;心室程序刺激,无旁路存在的证据,未诱发室上性心动过速。静脉滴注异丙肾上腺素诱发心动过速,心率92 bpm。心内电图的激动顺序依次是低位右房(LRA)、高位右房(HRA)及冠状静脉窦口(CS9.10)、希氏束(HBE)及冠状静脉窦远端。行心房期前刺激可立即终止,但几秒钟后再次发作。当窦性心率为100 bpm时心动过速终止。

标测与消融:取后前位,采用双大头法标测。心动过速发作时,心内电图低位右房(LRA)首先除极,大头电极在右房下部游离壁侧(即LRA处)标测的A波较肢体导联P波提前80 ms,以此为靶点(图1)用20 W试放电10 s,心动过速终止,巩固放电25 W×99s,异丙肾上腺素静脉滴注不能再诱发心动过速。随访4个月无复发。

图1说明见正文

讨论非阵发性房性心动过速^［1］(亦称加速性房性自主心律)是心房内无保护机制的异位起搏点自律性暂时或持续性轻度增高,并超过窦房结或其他异位起搏点自律性时所致的心动过速。自律性稳定者可产生持续性加速性自主心律,过强可产生阵发性房性心动过速。此外还与窦性频率高低有关,窦房结自律性低为其形成创造条件。窦性心率加速可引起其节律重整或抑制。心电图特点^［2］:①异位房性P波连续3次以上;②频率60～130 bpm,规则;③P′R间期≥0.12 s;④常与窦性心律交替出现,可见窦-房竞争及房性融合波。而非阵发性房性心动过速,临床上仅凭病史、心电图及经食管心电图,很难与PJRT、快-慢型AVNRT、加速性交界性自主心律鉴别。本例在术前未能除外上述心律失常,经过心内电生理检查及射频消融治疗后才明确诊断。其心内电图显示的激动顺序及窦性心率加速时可使心动过速终止,符合其发病机制是异位起搏点的自律性增高;心房最早激动点在右房下部游离壁侧,远离冠状静脉窦口及希氏束,且无房室结双径路及旁路存在的电生理特征,因此可除外PJRT、快-慢型AVNRT、加速性交界性自主心律。曾认为心电图上P′R间期≥0.12 s者为房性,P′R间期＜0.12 s者为交界性,此点不够准确,本例P′R间期=0.11～0.12 s。已经观察到心房起搏点的位置不同也可产生不同的AH间期^［3］,所以也可以存在P′R间期＜0.12 s者。

此类患者多数无自觉症状,不需处理。如果发作时心率较快,呈无休止状态时,患者有心悸、胸闷等症状,不能耐受;且长期发作可能导致心律失常右室心肌病,故需要治疗,但药物治疗效果不佳。此种心律失常射频消融的方法同阵发性房性心动过速^［4］,然而因其心率较慢,容易标测到靶点,射频消融简单,并能根治,所以可做为首选治疗方法。

参考文献

［1］卢喜烈,主编.现代心电图诊断大全.科学技术文献出版社,1996.426-427.

［2］龚传斌,王永权,主编.临床心电图问答图谱.北京东方文化出版社,1994,168.

［3］Amat-y-leon F,Denes P,Wu D,et al.Effects of atrial pacing site on atrial and atrioventricular nodal function.Br Heart J,1975,37:576-581.

［4］Misaki T,Watanabe G,Iwa T,et al.Long-term outcome of operative treatment of focal atrial tachycardia(see comments).J Am Coll Surg 1995,180:129-135.