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例1患者男性,42岁,1周前感冒,嗣后发生心律失常,临床考虑病毒性心肌炎。心电图Ⅱ导联描记(图1)中第二个房性早搏(A2)后是提早的与窦性相同的P波(A3),A2A3＜A1A1(窦性心律周期)。考虑A3是A2在窦房结周围折返所形成,称为窦房结折返现象［1］。至于A1A2+A2A3＞A1A1,则与窦房结折返过程中的传导速度缓慢有关。在窦房结折返后的回复周期A3A4大于窦性心律周期A1A1。提示在一次显性折返后有一次隐匿性窦房结折返,并重整了窦房结的节律。只是在下传心房时受阻而未再次形成心房波。它却使随后的窦性冲动延迟出现,表现为回复周期大于窦性周期。心电图诊断:房性早搏伴室内差异传导;窦房结显性折返及隐匿性折返。
例2患者男性,57岁,临床考虑冠心病,伴有心律失常。心电图Ⅱ导联描记(图2)中有房性早搏(A2),在其后提早出现与窦性P波形态完全相同的心房波(A3),A2A3＜A1A1。他是房性早搏后窦房结显性折返搏动。与例1不同之处,房性早搏是出现在舒张晚期被称为非重整区。心房冲动在逆传至窦房结过程中与窦性冲动在窦房结区相干扰,心房冲动不能即时侵入窦房结起搏点,却在窦房结区折回心房形成一次显性折返。本例又出现A3A4＞A1A1,即A4被推迟的现象,说明有一次隐匿性折返形成,并重整了窦房结的节律。心电图诊断:房性早搏伴窦房结区干扰;窦房结显性折返及隐匿性折返。
图1说明见正文
图2说明见正文
讨论窦房结折返发生在窦房结和/或周围组织,后者的电生理功能和房室结有一定的相似性,细胞间的不应期和传导性均存在明显差异。可以认为窦房结及结周区可分离为两条传导功能不同的径路［1］,有利于窦房结折返的形成。在病理情况下也能形成这样的折返活动。因为窦房结折返的心房激动顺序与窦性心搏相同,所以在心电图上产生提早的形态与窦性心律相同的P波。而且其后的回复周期应与基本窦性周期相等,如果窦房结折返后回复周期大于窦性周期,可能由于房性早搏后形成连续二次折返,第一次为显性折返,心电图上产生提早的窦性P波,而后一次冲动折回窦房结重整了后者的周期,但下传则受阻而不出现心房波,形成一次隐匿性折返,表现为回复周期大于窦性周期。本组2例都有上述现象,认识这种现象对于分析复杂的心律失常是有帮助的。
参考文献
［1］石毓树,陈新,周金台,主编.心脏电生理学进展.北京.中国科学技术出版社会，1994，12：186-191。
