众多的研究已显示了导管射频消融是室上性心动过速的根治性方法。对左侧房室旁路而言,大多数医师熟悉并习贯采用主动脉逆行法,在二尖瓣环的心室侧进行标测和消融,尽管这一方法有许多优点,但操作过程中需反复跨越主动脉瓣,有造成主动脉瓣损伤的可能。我们对儿童及青少年患者的左侧房室旁路采用房间隔穿刺的方法进行射频消融,效果良好,现报告如下。

病例选择从1994年5月至1997年12月共对30例儿童及青少年患者完成了穿间隔行射频消融术。其中男性19例,女性11例,年龄13±3(10～17)岁。全组患者心动过速史3～5年。1例为先天性心脏病(先心病)二叶式主动脉瓣畸形,其余病例经临床体检,X线胸片及超声心动图检查心脏结构无异常,12例为显性旁路,18例为隐匿性旁路。上述病例中有6例是因尝试动脉逆行法失败或操作困难,包括1例主动脉瓣畸形患者,4例因旁路偏前而采用房间隔穿刺方法的;其余病例是直接选用穿间隔方法。

操作方法对患儿常规穿刺锁骨下静脉及左、右股静脉,植入电极导管于冠状静脉窦、希氏束及右房、右室,并记录局部的心内电图。操作过程的关键是房间隔穿刺。以Ross法为基础穿刺房间隔,但根据电生理检查的特点有所改良。以希氏束电极导管和冠状窦电极导管为标记判断房间隔穿刺点。正位透视下,根据希氏束电极导管或右室起搏电极导管可准确判断三尖瓣环上缘水平,冠状静脉窦电极可确定冠状静脉窦口的位置。解剖上卵园孔位于三尖瓣环上缘后方略偏下,在冠状静脉窦口的后上方,所以正位透视下,房间隔穿刺点一般位于脊柱中点至脊柱右缘之间,在三尖瓣环上缘水平略偏下,而在冠状静脉窦口上方1～2 cm处。近来我们在此基础上加用右前斜45°体位以判断穿刺方向,RAO 45°时,穿刺鞘管应为最大缩短或略偏向前,但不应指向后,这样穿刺鞘管才与房间隔呈垂直方向。穿刺成功后向左房内注射造影剂,根据造影剂喷射束开始弥散前的深度推送穿刺针及进一步推送房间隔鞘管,以免在正常左房腔内径中因推送过深而刺破心房壁。手术使用8 F Mullins房间隔鞘管和Brockenbrough穿刺针。穿刺成功后向左房内注射肝素总量为2 000～3 000 U。

射频消融旁路标测及消融成功的标准与逆行法相同。

结果射频消融所有患者均成功进行了射频消融,旁路的位置分别是左后间隔4例,左后侧壁9例,左游离壁12例,左前游离壁5例。

操作及X线照射时间操作时间93±35 min,功率18±6 W;X线投照时间27±12 min;靶点图的A/V比值为0.76±0.12。

并发症及随访所有患者无一例出现与房间隔穿刺有关的并发症,术后随访3～24个月,无心动过速复发病例。

讨论据报道经动脉逆行法消融左侧房室旁路动脉系统并发症约0.3%～4.0%,主要包括股动脉较严重的动脉出血、血肿、股动-静脉瘘和主动脉瓣返流。婴幼儿动脉系统稚嫩,主动脉瓣菲薄,就更容易导致上述并发症的发生。穿间隔方法避免了动脉逆行法有关的并发症,但因有一定的急性心包填塞的发生率而使其应用受到限制,另外,穿间隔亦有冲洗Mullins鞘管不慎,发生少量气栓致一过性心肌缺血的病例。

与逆行法相比,穿间隔法除了可避免动脉系统并发症外,还有其自己的独特优点:(1)对合并先天性心脏病主动脉弓缩窄或主动脉瓣畸形的患儿,无法采用逆行法;(2)对于旁路的解剖走行异常或旁路靠近心外膜时,则在心室侧放电不能阻断旁路,即使暂时阻断其复发率也较高;(3)旁路位置特别偏前时,采用逆行法无法贴靠。因此,我们认为穿间隔法具有动脉逆行法所无法比拟的优越性,而且也是动脉逆行法重要的补充。

本组病例采用穿间隔法均取得成功,无一例发生与穿间隔有关的并发症,我们认为对大多数医师,只要技术要点合理掌握,是可以避免房间隔穿刺的并发症,尽管如此,就大多数医师而言在对未成年的患者行左侧房室旁路射频消融时应首选动脉逆行法,已避免房间隔穿刺所带来操作上的麻烦,但对有经验医师可首选穿刺间隔法。但在实际操作仍需强调以下几点:(1)对旁路偏后的患儿,穿刺间隔成功后应将Mullins鞘管向回后撤,以免影响消融导管的操作;(2)由于靶点图的A/V比值较瓣下时A/V的值大,放电时首先从小功率开始,以免阻抗升高;(3)消融导管在瓣上不如瓣下稳定,所以需放电时间较长;(4)对有心房颤动(房颤)病史的患儿应避免使用此方法,以免穿刺中牵拉心房壁容易导致房颤,给操作带来困难。

(收稿:1998-01-04修回:1998-05-04)