患者男性,37岁,以“阵发性心悸7年,憋气半年,加重3天”入院。7年前无明显诱因反复出现心悸,每次突然出现,持续数分钟至数小时,可自行缓解。半年前,于夜间突然憋醒,端坐呼吸,伴心悸、胸闷,于当地医院就诊时,突然昏迷达数小时,具体诊治不详。5个月前外院诊断为“阵发性室上性心动过速”,给予胺碘酮口服,以后0.2 g*d
-1维持。入院前两天,自觉症状加重,于外院诊断为“阵发性房性心动过速”先后静脉给予硫氮酮18 mg、20 mg后好转,胺碘酮调整为0.3 g*d
-1,硫氮酮15 mg,一日四次。收入院时查体:心界向左扩大,心率150 bpm,律齐。心电图示阵发性室上性心动过速(图1);阵发性心房扑动;阵发性心房颤动。心脏彩色多普勒超声心动图示左室舒张末期:69.3 mm,左房:36.3 mm,右房轻度扩大;室壁运动普遍减低;EF:24.4%;轻度肺动脉高压,轻度二尖瓣关闭不全。考虑患者有心房扑动、心房颤动发作伴快速心室率,同时出现左心功能不全症状,故在胺碘酮0.3 g*d
-1的基础上,加用地高辛0.125 mg*d
-1。入院后第5天心内电生理检查证实有左侧隐匿性旁路。经射频消融术成功,可诱发短阵心房扑动,不能持续。术后曾出现心房扑动2∶1～4∶1传导,心率:140 bpm。考虑到射频成功治疗室上性心动过速后仍有心房扑动、心房颤动发作,逐将胺碘酮剂量增加至0.4 g*d
-1,地高辛0.125 mg*d
-1维持,加用氢氯噻嗪25 mg*d
-1。术后第2天血钾:4.1 mmol/L。术后第3天,患者外出进食中突然出现心律不齐,心悸、胸闷、大汗,随后晕厥、意识丧失,约2～3 min后自行苏醒。当时伴小便失禁,无四肢抽搐。返回病房时血压105/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率96 bpm,心电图示心房扑动2∶1～4∶1传导。行24小时动态心电图检查。于第2天凌晨5∶55突然发生抽搐、紫绀、意识不清、约1 min后缓解。诉胸闷、气短、出汗、脉细速而弱,律不齐,5∶57再次发作,经抢救无效,临床死亡。回顾24小时动态心电图有频发室性早搏,短阵室性心动过速,死亡前为频发室性早搏、尖端扭转性室性心动过速、持续性室性心动过速。
图2说明见正文
讨论抗心律失常药物均有致心律失常的作用,CAST试验表明抗心律失常药物可使死亡率增加［1］。胺碘酮致心律失常的发生率为2%,其中,尖端扭转性室性心动过速占0.7%。左室射血分数＜35%的患者发生药物致心律失常作用的可能性是左室射血分数＞35%的患者的2.2倍［2］。该患者在服用胺碘酮0.2 g*d-1半年中未发生室性心律失常。入院后剂量由0.2 g*d-10.3 g*d-10.4 g*d-1共服用7天时,突然发生尖端扭转性室性心动过速,提示长期服用胺碘酮后增加剂量仍有致心律失常的可能,特别是U波显著,要警惕尖端扭转型室性心动过速的发生［2］。故在剂量调整时应严密监测血钾、心电图及测量QTc,以减少猝死的危险。
参考文献
［1］Echt DS,Liebson PR,Mitchell LB,et al.Mortality and morbidity in patients receiving encainide flecainide,or placebo-The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,N Eng1 J Med,1991,324:781-788.
［2］Slater W,Lampert S,Podrio S,et al.Clinical predictors of arrhythmia worsening by antiarrhythmic drugs.Am J Cardiol,1988,61:349-353.3宗普.抗心律失常药物的致心律失常作用.《国外医学*内科学分册》,1993,20∶482-485.
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