血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在心肌梗死和慢性心衰中的应用已走了20年的路程，尽管又一种药物——β阻滞剂的治疗地位在近来也得到充分肯定，但"ACEI是慢性心衰治疗的基石"——这个重要观念是世界心脏病之父Braunwald教授于2000年给予ACEI的再次肯定和强调。

笔者将在下文中介绍ACEI在心肌梗死和慢性心衰中应用的基本原则和临床经验。

一、心肌梗塞中ACEI的应用原则

AMI后患者的远期生存率，是医生和保健人员关心的问题，AMI的二级预防是近二十年来治疗方面的重大进展，一些实施良好、大规模、协作性、随机化对照临床试验之后，已为临床普遍接受。目前ACEI已经是AMI（尤其是伴高危因素患者）公认的急性期治疗和二级预防的重要措施之一，而AMI中ACEI的早期应用一直是临床医生关注并有所顾虑的热点。

AMI后无选择地早期应用ACEI的作用已被CONSENSUSⅡ、GISSI3、ISIS4和中国的CCS1[4，1，2，5]等大型临床研究证实。上述研究包括近10万患者，均是AMI发作后24-36小时应用ACEI治疗，其结果与对照组比较，30天的死亡率由7.6%降到7%（P=0.004），而且其中获益的80%是发生在AMI的第一周；同时，非致死性心力衰竭也由15.2%降到14.6%（P=0.01）。早期应用ACEI减少梗塞面积的延展和心室的重塑，有利于左心功能的恢复。上述作用不仅在AMI早期出现，而且持续存在，至少4年以上（GISSI 3）。

与上述4个临床试验相比，在AMI后相对晚期开始应用ACEI，且有选择性的针对有左心功能不全的研究是AIRE-AIREX研究与SAVE、TRACE及SOLVD预防-治疗研究[6-7，3]，这6个研究包括11000例患者，结果也显示了死亡率的明显下降（26.5%比22.1%，P=0.0001）和再梗塞率的明显降低（12.2%比10.2%，P=0.0004）。

英国对AIRE中的603名患者进行了3-4年的延伸研究（AIREX），延伸了AIRE对AMI的早期观察结果，进一步证实了对AMI有心衰临床证据的患者，雷米普利治疗具有长期效益，绝对生存率提高11.4%。这些结果证实并扩展了先前的研究结论，即应选择左心功能不全患者进行长期治疗。建议医生一旦决定给予AMI后患者ACEI治疗，就应长期用药，除非不能耐受。

上述系列的研究结果对ACEI治疗开始的时间和病人选择上已有重要的发现：即如无禁忌症，ACEI的早期应用将使AMI患者早些获益。众所周知，高龄（≥75岁）、有OMI史、糖尿病史、前壁MI及心率增快（≥100次）、Killip分级＞1均是AMI的高危预后因素，伴上述危险因素者也均是使用ACEI最受益的群体，唯高龄患者应慎用。

1996年美国AMI治疗指南[8]中指出：ACEI应使用于所有AMI患者（SBP＞100mmHg，且没有明确禁忌症者），在其它常规治疗（阿司匹林、β-受体阻滞剂和再灌注治疗）施行且血压稳定后，应尽快开始（AMI后24-36小时内），治疗应从小剂量开始，并在24-48小时内逐渐增加到足量，应避免使用静脉ACEI。

中国心脏研究（CCS-1）对急性期AMI（发病36小时内）入选的7079例随机应用开搏通或安慰剂治疗4周，显示治疗组早期病死率下降（9.0% 比9.6%），2年远期病死率亦明显下降(7.0% 比8.3%)。亚组分析显示，急性期卡托普利治疗组患者出院后长期应用ACEI与不用ACEI者之间的远期病死率差异无显著性；急性期安慰剂对照组患者出院后长期应用ACEI与不用ACEI者之间的远期病死率差异也无差异性。进一步说明AMI早期应用ACEI治疗，对患者远期生存率的影响意义重大。

PRACTICAL研究对发病24小时内入选的AMI患者给予开搏通、依那普利或安慰剂治疗，并在治疗前及治疗3个月后做超声心动图检查，比较左室大小及功能：左室舒张末容积（LVEDV）在两组中分别为175±6到189±7ml(安慰剂组)，168±4到172±4ml(ACEI组)，p=0.051；左室收缩末容积在两组中分别为99±6到108±7ml(安慰剂组)，94±3到94±4ml(ACEI组)，p=0.026。左室射血分数（LVEF）ACEI组从45±1升到47±1%，p=0.05，而安慰剂组则无明显变化。以上数据可见ACEI组左室舒张、收缩末内径较安慰剂组明显减少，左室收缩功能亦有所增加。由此可见AMI后急性心肌重塑主要在发病3个月内，这更说明AMI时越早使用ACEI，益处越多；且足量应用益处最大，此时应用ACEI是事半功倍。如在3个月以后才应用，尽管可能只是亡羊补牢，但也必须尽量应用。

HEART研究对发病24小时入选的AMI患者给予小剂量、大剂量雷米普利或安慰剂治疗，得出两个结果：第一，AMI早期（24小时）用药组较延迟用药组（2周后）的EF改善明显；第二，足量用药组效果优于低剂量组。与安慰剂组比较，雷米普利早期足量组（10mg）与低剂量组（0.625mg）的EF分别改善了4.9%（p﹤0.05）和3.9%，而延迟组只改善了2.4%。（Circulation 1997，95：2643-51）

FAMIS研究是第一个评价已接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者早期应用ACEI（福辛普利）的临床研究，2年内心力衰竭Ⅲ、Ⅳ级或死亡的联合终点下降34.7%（分别下降17.5%和26.8%，p=0.04），再一次显示ACEI对心肌梗死具有良好的近期和远期疗效。

汇总上述研究均说明尽管AMI（尤其是大面积梗死）时由于心脏收缩力降低血压会下降，但也应尽早地开始使用ACEI（24-36小时内），并尽量递增到足量，才能有效抑制心脏重塑，抑制心脏扩大和室壁瘤形成，改善心功能。

二、ACEI在慢性心衰中的应用

心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病发展的严重阶段。随着人口老龄化、AMI的生存率增加和心衰患者寿命的延长，充血性心力衰竭（CHF）的患者逐渐增加，严重影响着患者的寿命和生活质量。著名的Framingham研究显示，男性心衰患者2年死亡率37%，6年死亡率高达82%[10]。近50年来，对CHF机制的认识逐步深入，现在认为导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用[11，12]。且导致慢性心衰，心肌重塑的恶性循环，因而，慢性心衰的治疗在近年来已从短期血流动力学的改善措施转为长期的、修复性的策略。目的是改变衰竭心脏的生物学性质[13]，抑制神经体液的过度活化，抑制其恶性循环，从而争取逆转心室重塑。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率[14，15]。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗CHF有两种机制：可抑制RAAS，对循环和组织RAAS均有作用；还可抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平[16]。1987年发表的CONSENSUS研究是第一个证明ACEI能降低心衰死亡率的临床试验[17]。迄今已有39项8308人的临床试验（不包括AMI）评价了ACEI对CHF的作用，这些试验证实ACEI可显著降低总死亡率，改善左室功能，缓解症状，提高运动耐受性[18]。因而ACEI成为CHF现代治疗中的一线优选药物[20]。但目前，在全球都存在ACEI使用剂量不足的现象，已明确诊断为心衰的患者中，只有不足一半的病人使用ACEI，并且使用剂量只是临床试验中靶剂量的25%-50%。其原因主要是过分担心ACEI的副作用，如低血压和肾功损害等。

吴宁教授报告我国心衰的流行病学调查结果：根据全国各地41家医院1980、1990和2000三个全年段10795例心衰住院病人回顾性调查资料中显示ACEI使用率分别为14.0%、26.4%和40.4%，虽然有明显增加趋势，但在2000年仍小于50%。

三、目前ACEI应用中应注意的问题

1、尽早应用

美国1999年慢性心衰治疗指南中规定：所有左心功能不全者（无论是否有症状），均应使用ACEI；伴水肿者可合用利尿剂。

所有慢性充血性心力衰竭的患者，无论是否有症状，只要EF＜45%，或左心腔已增大，都需应用ACEI。应用时从极小剂量开始，逐渐加量。ACEI的靶剂量并不是根据病人治疗反应决定的，只要病人能耐受，争取能达到循证医学的靶剂量，达到最大耐受的靶剂量后应长期服用，以继续缓解症状和降低心血管事件的危险[15，16，18]。

2、足量应用

指南[9]中特意指出心衰中ACEI的应用为：从小剂量开始，争取达到循证医学的靶剂量，如Captopril 6.25mg Bid至150mg/日， Enalapril 2.5mg Bid 至20mg/日；达到最大耐受的靶剂量后应长期服用，以继续缓解症状和降低心血管事件的危险，切勿轻易撤药；在临床应用中，ACEI起效常有延迟现象（如1-2月），医生应心中有数，不要过急。

国内外临床实践中小剂量应用现象十分普遍，以为小剂量也同样有效而且更好，这是一种误解。一些研究表明，大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。赖诺普利治疗和生存评价研究（Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival，ATLAS）对3164例EF≤30%的慢性患者观察了近4年，赖诺普利中、大剂量治疗组（32.5-35mg/d）死亡和全因住院的复合终点较小剂量组（2.5-5.0mg/d）降低12%，心衰住院率降低24%；而耐受性两组相同。因此应该尽量将ACEI的剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。

3、维持应用

指南强调：一旦ACEI剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。ACEI的良好治疗反应通常要到1-2个月或更长时间才显示出来，但即使症状改善并不明显，仍应长期维持治疗，以减少死亡或住院的危险性。撤出ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。

笔者已见过多例病人，严重心衰经应用ACEI、利尿剂和β阻滞剂治疗后<