患儿，男，11岁。按全国小儿白血病诊断建议定为标危急性淋巴细胞白血病(ALL)。在巩固治疗休息2周后，血、尿常规及肝功能正常，血尿素氮、肌酐正常，骨髓为增生活跃，开始大剂量甲氨蝶呤(MDX)+甲酰四氢叶酸钙(CF)治疗。MTX剂量3.0 g/m
2，500 mg作为突击量在30分钟内快速静脉滴入。余量于12小时内均匀滴入，突击量MTX滴入后第1小时，行“三鞘注”(MTX，阿糖胞苷和地塞米松)1次，滴注MTX开始后第36小时用CF解救，每次15 mg/m
2，每6小时1次，共7次。治疗前后处理同全国小儿白血病诊疗建议，给予足量的碱化和水化。治疗第3天(MTX开始后72小时)发现患儿出现口腔糜烂，全身皮肤呈散在片状坏死，直径最大达手掌大小，其中以四肢最重。急查血清MTX浓度为0.72 μmol/L，续给CF，每次30 mg/m
2，共4次，5天后口角炎、皮肤坏死严重，但肝功能及外周血细胞乃未见明显异常。放射性核素肾图检查提示双肾排泄延迟。在化疗结束6周后，再查BUN、Cr、肌酐清除率和放射性核素肾图正常，为了排除MTX过敏，先静注MTX 30 mg,未发现不良反应，然后再给MTX总剂量2 g，静滴24小时，检测第44小时血清MTX浓度为0.9 μmol/L，每次CF 15 mg/m
2，共解救7次。终止解救后有一过性丙氨酸转氨酶增高，10天内恢复正常，于是进行下一疗程的化疗。以后予MTX 2.5 g/m
2，24小时内滴完，36小时后给CF，每次15 mg/m
2，解救7次，并进行水化、碱化治疗，未见明显毒副作用。
根据该病例的启示，对这些患者首先应排除肾脏潜在的或暂时性的MTX排泄延迟，以免因误诊为过敏而失去MTX治疗以及在维持治疗中使用MTX的机会。
收稿：1998-12-07修回：1999-06-07
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