骨髓增生异常综合征(MDS)的免疫异常逐渐被人们认识,近来我们收治1例以Coombs试验阳性自身免疫性溶血性贫血(AIHA)为首发症状的MDS,现报告如下。

临床资料

患者,男性,20岁。因头昏、乏力3个月，加重1个月伴巩膜黄染于1995年8月25日入院。患者于当年6月初出现头昏、乏力伴恶心,厌食油腻。7月20日在当地医院查Hb67g/L,WBC 5.1×10⁹/L,BPC22×10⁹/L,骨髓穿刺示“巨幼细胞贫血”,给予叶酸、维生素B₁₂和铁剂治疗12天后转外院。8月初出现巩膜黄染,尿色黄，总胆红素65.9μmol/L,直接胆红素15.3μmol/L, aLT(GPT)正常，B超示脾稍大。考虑为溶血性贫血,为进一步诊治而转来我院。发病以来有恶心、厌油腻及纳差,无发热、腹痛、黑便及关节痛,体重稍有下降。否认心、肺、肝、肾等疾患,无高原居住史,不吸烟、不饮酒,家族中无类似疾病患者。查体:体温36.5℃,面色苍黄,皮肤、粘膜苍白,略有黄染,未见出血点,巩膜轻度黄染,全身浅表淋巴结不肿大,胸骨无压痛,心、肺正常,肝肋缘下刚可触及边缘、质软,脾肋缘下刚可触及边缘、质中偏软、无触痛。血象:Hb68g/L,WBC 2.8×10⁹/L,中性粒细胞0.27,淋巴细胞0.72,单核细胞0.01,有核红细胞31个/100个白细胞,BPC54×10⁹/L,网织红细胞0.126。骨髓象:增生活跃,粒系占0.176,原始粒细胞0.030,早幼粒细胞0.008,部分粒细胞有巨幼样变，红系占0.752,以中、晚幼红细胞为主,部分细胞有明显巨幼样变,淋巴细胞占0.060,单核细胞占0.012,全片可见巨核细胞31个,多为成熟型,可见小巨核细胞及单圆核巨核细胞;铁染色:细胞外铁(+)；铁粒幼细胞阳性率0.86,Ⅰ型0.20,Ⅱ型0.40,Ⅲ型0.20,Ⅳ型0.06;PAS染色阳性率0.12,积分15分。骨髓病理检查:造血组织占0.80,脂肪组织占0.20,增生明显活跃,粒系可见不成熟前体细胞异位(ALIP),红系增生旺盛,以中、晚幼红细胞为主,纤维组织轻度增生。Coombs试验阳性,Ham试验阴性。B超示肝脏弥漫性病变,脾稍大。总胆红素60.9μmol/L,直接胆红素14.8μmol/L,ALT256nmol^.s^-1/L，诊断为MDS合并AIHA。给予泼尼松60mg/d等治疗,治疗后血红蛋白升至80g/L,同年11月2日出院。出院后继续服用泼尼松，7个月后贫血加重,于1996年10月29日第2次入院,Hb27g/L,WBC 4.8×10⁹/L,晚幼红细胞120个/100个白细胞,BPC 58×10⁹/L,网织红细胞0.052。总胆红素116.6μmol/L,直接胆红素12.2μmol/L, aLT 992nmol·s^-1/L;抗ENA抗体阴性,胆碱酯酶2490U/L,乳酸脱氢酶9.7μmol·s^-1/L,循环免疫复合物171U;骨髓增生明显活跃,粒系占0.518,其中原始粒细胞占0.410,早幼粒细胞占0.074(原始粒细胞占非红系的0.707),红系占0.420,核畸变细胞约0.030,淋巴细胞0.054,全片见巨核细胞78个,POX染色阳性细胞占0.660,PAS染色幼稚红细胞阳性0.780,积分117分,CE阳性0.270。骨髓培养:CFU-GM12/2×10⁵,CFU-E24/2×10⁵。诊断为红白血病。于11月2日用HA(三尖杉酯碱,阿糖胞苷)及DA(柔红霉素,阿糖胞苷)方案化疗,始终未缓解,1997年8月15日全身衰竭死亡。

文献复习

MDS的诊断标准中十分强调必须除外其他伴有病态造血的疾病及红系统增生性疾病，如溶血性贫血,巨幼细胞贫血^［1］。近几年时有报道MDS合并AIHA^［2-8］。1989年Martin等^［4］报道Coombs试验阳性(IgG型)的MDS患者7例;Sokol等^［5］对MDS合并AIHA的患者46例用直接凝集法测定,多数红细胞包被有IgG及C_3d;若用酶联免疫吸附法,还可以测出2/3患者有IgM和IgA。IgG主要是IgG₁和IgG₃,少数为IgG₂,冷抗体有抗-I,抗-HI等。复习文献,MDS患者Coombs试验阳性共57例,其中17例出现明显溶血性贫血表现,类型有温抗体型,冷抗体型和混合型^［3-8］。Pendry等^［3］认为，MDS合并AIHA可能由于病变侵犯了髓系及淋系的共同干细胞所致,而MDS各亚型出现Coombs试验阳性的AIHA是MDS患者免疫功能紊乱的一种特殊表现。

临床特点:男女发病无差异,年龄20～90岁,起病时表现为慢性进行性贫血、乏力和黄疸、肝脾肿大,部分患者有轻度皮肤粘膜出血现象。血象呈全血细胞减少,网织红细胞增高,红细胞寿命缩短。骨髓多为增生明显活跃,红系统明显增多,粒系相对减少,原始粒细胞及早幼粒细胞增多,可见病态巨核细胞。骨髓病理呈增生亢进,可见ALIP及各种形态的小巨核细胞。常见的染色体异常为20q-,-5/5q-，-7/7q-和11q-等。

治疗及预后:糖皮质激素治疗AIHA有效,但此类患者易转变为急性髓系白血病。其它治疗有小剂量化疗,维甲酸诱导治疗,应用细胞因子以及骨髓移植;大部分患者6个月后演变为急性髓系白血病。有的学者认为ALIP与存活期长短有关,ALIP阳性患者存活期短。原始细胞多者，ALIP的阳性率高。5q-和20q-的染色体异常者预后较好,其它均较差。

总之,MDS合并AIHA作为MDS免疫异常的一种特殊表现,最终可演变为急性髓系白血病,有的研究表明,MDS和AIHA均有可能为干细胞受损所致。染色体畸变的恶性克隆同MDS转白血病的癌变过程相一致，早期骨髓象、骨髓活检及染色体检查有助于该病的诊断。

参考文献

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[2]杨崇礼，主编.骨髓增生异常综合征.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1993.75-91,198-210,262-307.

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[4]Martin VC,Vallespi T,Julia A,et al.Autoimmune hemolytic anemia and myelodysplastic syndromes.Sangre-Barc, 1989,34:343-345.

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[8]Van Rhee F,Abela K.Coombs negative haemolytic anaemia responding to intravenous immunoglobulins in a patient with myelodysplastic syndrome［letter］.Clin lab Haematol,1991,13:99-101.

收稿：1997-11-28修回：1998-06-05(校对：仵乾玉)