近年来一些国外文献报道,同时应用多种免疫抑制剂进行联合免疫抑制(IS)治疗再生障碍性贫血(再障),尤其是治疗重型再障(SAA)可以进一步提高临床疗效^［1,2］。现介绍我们应用联合IS治疗小儿SAA的疗效和经验体会。

病例和方法

1 病例 小儿再障12例，男10例,女2例，年龄2~13岁(平均8.2岁),其中急性再障(SAA-Ⅰ)8例,慢性重型再障(SAA-Ⅱ)4例。

2 联合IS治疗 按病情、药源等条件选择下列免疫抑制剂(大多数用3种以上)联合治疗。2.1 抗胸腺细胞球蛋白(ATG,法国Pasteur-Merieux公司产品):兔ATG2.5mg*kg^-1*d^-1或马ATG10mg*kg^-1*d^-1,连续5天,常规应用氢化考的松抗过敏。

2.2 环孢霉素A(CsA,Sandoz公司产品):CsA胶囊5～8mg*kg^-1*d^-1,分2次口服,疗程3个月以上。CsA全血浓度维持于200～400μg/L。根据CsA血浓度、疗效和副反应情况调整剂量,明显起效后渐减量(0.5～2.0mg*kg^-1*d^-1)维持3个月以上。

2.3 大剂量丙种球蛋白(HDIG,上海RAAS产品):每次1g/kg,静脉滴注每月1次,总疗程6个。

2.4 大剂量甲基泼尼龙(HDMP,苏州UP John公司产品):首剂30mg*kg^-1*d^-1,每连用3天减量一半,直至每日总量为5mg时再连用1周后停药。

3 辅助治疗 同时选用去氢甲基睾丸素,吡唑甲氢龙或达那唑等雄性激素作为辅助治疗。一般先从小剂量开始,注意保护肝功能,尽量做到个体化治疗,总疗程6个月以上。根据外周血象酌情给予成分输血及积极防治感染和出血。

4 诊断与疗效评价 参照1987年全国再障会议修订的再障诊断、分型和疗效标准^［3］。

结 果

1 疗效 本组12例小儿再障经上述联合IS治疗后,随访5～32个月。结果,完全缓解(CR)6例,部分缓解(PR)3例,总有效率为75.0%。8例SAA-Ⅰ中,4例CR,3例PR,1例无效,总有效率达87.5%；在4例SAA-Ⅱ中2例获CR,2例无效。治疗无效的1例SAA-Ⅰ患者现已失访；1例SAA-Ⅱ患者仍在随访治疗中；1例SAA-Ⅱ患者死于感染。

2 副反应 ①本组12例均用CsA,未见肝、肾功能损害及高血压;②10例应用ATG,其中8例发生血清病,主要为发热和皮疹,经足量皮质激素治疗后很快得到控制;③10例应用HDIG,偶见发、皮肤风团等过敏反应,经抗过敏治疗后短时可消失;④1例应用HDMP,经过顺利,除有轻度柯兴征之外,未见其它副反应;⑤联合IS治疗中未见明显脏器功能损害或感染倾向加重,尤其是应用HDIG期间无严重感染。

讨 论

近年来已有大量资料证实,CsA、ATG、HDIG、HDMP等对SAA确有显著疗效^{［1,2,4～6］}。但因各种免疫抑制剂的作用机制不尽相同,而再障的免疫介导致病机制又相当复杂,因此在目前尚未能掌握各种免疫抑制剂的确切疗效预测指标之前,单药IS治疗所获得的疗效实有一定偶然性,治疗前的病例及药物选择也有一定盲目性。联合IS治疗在理论上具有下列优点:①在不增加单药剂量的前提下,各药的协同作用可显著增加IS治疗效应,且药理作用范围也显著大于单药治疗;②联合用药可能有利于IS治疗的顺利进行,如CsA、HDMP能减轻ATG的血清病程度，HDIG则可提供免疫防护等。本组资料显示,联合IS治疗小儿SAA的总有效率高达75%,其中SAA-Ⅰ疗效尤为显著(有效率为87.5%),且有效者中50.0%为CR,故显效质量也高,也未见明显毒副反应。

本组病例由于受到各种因素的影响,以致联合IS治疗方案不尽相同(有4种组合:CsA+ATG+

hDIG+HDMP,CsA+ATG+HDIG,CsA+ATG,CsA+HDIG),因例数不多,故目前尚难判断各组合之优劣。初步分析可见:①各组合中都有CsA,故其疗效当为确切的;②ATG似更适用于SAA-Ⅰ,因在本组7例显效的SAA-Ⅰ中,4例应用ATG者均获CR,3例未用ATG者仅获PR；③HDIG作用机制与ATG、CsA显然不同,且兼可提供免疫防护,故其疗效也应肯定。

本组患者疗效显著,尤其是红系迅速回升,可能也与雄激素有关。故作者认为,在IS治疗时合理应用雄激素作为辅助还是很有必要的。

参 考 文 献

1 Camitta BM,Doney K.Immunosuppressive therapy for aplastic anemia: indications,

agents, mechanisms and results.Am J Pediatr Hematol/Oncol，1990,12:411-424.

2 Frickhofen N,Kaltwasser JP,Schrezenmeier H,et al.Therapy of aplastic anemia

with antithymocyte globulin and methylprednisolone with or without cyclosporin.

N Engl J Med，1991,19:1297-1304.

3 张之南主编.血液病诊断及疗效标准.第1版.天津:天津科学技术出版社,1991.29-37.

4 谢晓恬,应大明,王耀平,等.环孢菌素A治疗小儿难治性再生障碍性贫血.中华血液学杂志，

1991,12:288-290.

5 谢晓恬,应大明,王耀平,等.抗胸腺细胞球蛋白治疗小儿再生障碍性贫血疗效分析.中华儿

科杂志，1994,32:96-98.

6 谢晓恬,王耀平,应大明,等.静脉输注大剂量丙种球蛋白治疗小儿急性再生障碍性贫血.中

华血液学杂志，1994,15:174-175.

收稿:1997-02-24 修回:1997-07-11校对:张吉贤