中国图书馆分类号R631

Subject headingsbacterial infections; multiple organ failure/etiology; multiple organ failure/diagnosis; multiple organ failure/therapy

严重感染是多器官功能障碍综合征(MODS)的重要诱因，它可以与创伤等应激因素协同，也可以作为单独的原发病因．据Eiseman报道，69%的MODS是由感染引起的．MODS的防治应是综合性的，包括快速和充分的复苏、清除坏死组织和感染灶、对生命器官的支持、代谢支持、免疫调理和中医药治疗等．下面着重讨论感染的防治问题.

1综合诊断

1.1病原学诊断导致MODS的感染，主要由创伤或外科手术引起，病原菌主要来自外界环境或患者的皮肤，或来自破裂或被打开的空腔脏器，如消化道．前者以革兰阳性球菌为主，但革兰阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌也不少见；后者以革兰阴性杆菌为主，可有厌氧菌(在肠道主要是脆弱类杆菌和梭状芽胞杆菌)参与形成混合感染．非创伤患者感染，绝大部分属医院感染，据国内近年统计资料，其病原菌谱的特点是革兰阴性杆菌约占60%，革兰阳性球菌约占40%^［1］．解放军304医院1995/1996年调查表明，外科感染最常见的病原菌依次是绿脓杆菌(占20.7%)，大肠杆菌(19.9%)、金黄色葡萄球菌(17.2%)、沙雷菌属(7.8%)、凝固酶阴性葡萄球菌(6.6%)、变形杆菌(6.0%)、肠球菌(5.5%)和克雷伯菌属(4.4%)；内科感染最常见的病原菌则是大肠杆菌(占29.6%)、绿脓杆菌(26.9%)、沙雷菌属(7.3%)、克雷伯菌属(7%)、金黄色葡萄球菌(6%)、肠球菌(5.6%)和凝固酶阴性葡萄球菌(5.3%).

危重患者发生医院感染，最常见于下呼吸道，包括支气管肺炎、肺炎和脓胸．细菌可以来自外界环境，也可以来自患者自已的口、咽部和胃肠道，大多是革兰阴性菌如大肠杆菌、嗜血流感杆菌、克雷伯肺炎杆菌和绿脓杆菌，也可以是革兰阳性球菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和肠球菌等．误吸引起的感染，厌氧菌常扮演重要角色，可发展为坏死性肺炎．尿路感染绝大多数与留置导尿有关，病原菌主要是直肠和尿道的常驻菌，约80%是革兰阴性肠道杆菌(它们中的大肠杆菌对尿道粘膜上皮有特别强的粘附力)和绿脓杆菌；约20%是革兰阳性球菌，包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌．静脉导管相关性感染，最常见的病原菌是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等．危重患者的伪膜性肠炎，其病原菌是难辨梭状芽胞杆菌．中毒性休克综合征(toxic shock syndrome，TSS)是由59/29型(按噬菌体分型)金黄色葡萄球菌引起.

在免疫低下患者，引起感染的病原微生物更是复杂纷呈，可以遇到一些少见的甚至平时想象不到的情况，如嗜肺军团菌、毛霉菌、诺卡放线菌、卡氏肺囊虫引起肺炎，隐球菌或单核细菌增多性李斯特菌引起脑膜炎，皮肤粘膜腐生菌(棒状杆菌、嗜CO₂噬细胞菌、腐蚀埃肯菌)引起全身性感染，以及巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起肺炎、胃肠炎及其他部位感染等.

1.2感染的诊断MODS患者感染的诊断可能非常容易，但也可能相当困难．首先，由于危重患者的原发伤病和病情的复杂性和多样性，判断是否存在感染有时并非易事．体温和白细胞计数升高是感染最基本的共同特点，但缺乏特异性．创伤及其他应激状态、血肿、非感染性急性炎症、输注液体的热原反应、应用血制品和某些药物都可能引起体温和白细胞升高．在符合SIRS诊断标准的众多患者中准确地识别脓毒症，有时确有困难．另一方面，免疫功能低下患者特别是粒细胞减少者，虽发生感染而体温和白细胞可能并不升高．器官移植后出现SIRS，有时很难鉴别是急性排异反应还是感染，把严重感染性并发症(如肝移植后限局性胆汁性腹膜炎、肾移植后粟粒性结核活动)误认为急性排异造成误治甚至死亡的不乏其例．其次，寻找感染灶有时也是一个艰巨的任务．ICU内鼻腔置管患者容易发生鼻窦炎，但往往被漏诊．使用皮质激素的患者，软组织感染往往发生在腋下，鼠蹊部、注射穿剌处等隐蔽部位．粒细胞减少者不但感染的全身反应不典型，症状、体征也可能模糊不清，如直肠肛门周围感染，只有疼痛而不易形成脓肿；尿路感染初期可能只有发热而缺乏膀胱刺激症状．肠源性感染一般不伴有局部感染灶，轻度腹泻和腹痛可能是唯一线索．免疫低下患者发生肺部感染，主要表现是发热、气短、心跳加快和低氧血症，咳嗽相对较轻，痰量也少，局部物理体征比较模糊．中心静脉导管感染表现为菌血症，并无局部症状和体征，若医生缺乏经验，有可能被漏诊.

鉴于上述诊断上的困难，MODS患者疑有感染时，应详细了解患者的原发伤病情况，有无免疫功能障碍，有无医源性因素造成机体防御功能的损害，并仔细搜寻可能存在的症状和体征．有关辅助检查要反复进行，如血、尿常规，胸部X线片，主要脏器功能测定等．胸部X线片不能鉴别肺部炎性浸润和肺不张时，可能需行支气管镜检查 ．有中枢神经系统症状时应作腰穿．疑有真菌感染时应定期检查眼底．疑有腹腔感染者应行超声或CT检查．对免疫低下的重患者，感染诊断的尽早确定意义重大，因为关系到治疗的方向和决心.为了确诊，有时需用组织学手段，通过内镜、穿剌甚至手术活检帮助诊断.

危重患者感染的病原学诊断十分重要，要及时采集有关病材如尿、痰、咽拭子、各种分泌物、脓液、坏死组织等作微生物检验．一个非常重要但常被忽略的检查方法是分泌物直接涂片染色镜检．脓性分泌物涂片可以立刻明确是革兰阳性菌还是阴性菌，是球菌还是杆菌，对选择抗生素很有帮助．脓液镜检“无菌”可能提示非细菌性感染如原虫(如阿米巴肝脓肿)．脓液镜检有菌而普通培养无菌生长可能提示厌氧菌感染．腹腔脓性渗液以球菌为主提示原发性腹膜炎．根据粪便涂片中革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌的构成比可以判断有无肠道菌群失调和抗生素相关性肠炎．大便涂片见到大量革兰阳性粗大杆菌支持难辨梭菌性肠炎．有厌氧菌感染可能时，宜用注射器采集分泌物或采集感染组织，不宜仅作拭子培养，因为标本暴露在空气中时间越长，培养的阳性率越低．做血培养，最好在使用抗生素之前，在发热的头24h内采血2次～3次，每次不少于5mL，并迅速送检．怀疑中心静脉导管感染，不能单凭一次血培养定案，因为假阴性和假阳性结果都不少见．从导管采血或导管直接培养更容易出现假阳性结果，应从外周静脉采血送检．一般认为符合以下条件之一时便可确诊：①常见污染菌(表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、丙酸杆菌)两次培养阳性；②常见污染菌一次培养阳性，同时导管培养也发现该菌；③非常见污染菌(金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌)一次培养阳性．对拔除的导管尖端进行培养很重要，但假阳性率高，尤其是烧伤患者和气管切开的患者．目前推荐半定量法以鉴别细菌在导管上定植还是细菌污染．导管拔出后，立即剪出尖端5cm一段置于50g/L血琼脂平皿上并前后滚动4～5次，37℃孵育．每日进行观察，72h内菌落数超过15即为阳性．为了尽快获得结果，可在培养同时进行快速鉴定，方法是将余下导管作革兰染色后，在油镜下对蓝染部分进行观察，20个视野中有一个细菌即为阳性，且能提示其大致分类．上述两种方法，阴性结果都能可靠地排除导管感染的诊断，因为如果发生感染，导管上细菌定植数量都很大．结果阳性者还需进一步观察，若拔管后感染症状迅速平息，导管感染的诊断当能成立.

2综合防治措施

2.1预防措施尽量减少介入性诊疗操作，避免开放式留置导尿和长时间(＞72h)的外周静脉持续置管输液，尽量缩短机械通气的时间．危重患者所处的特殊环境(烧伤病房和ICU)，是感染容易发生的重要因素．调查发现，从50%～80%医生、护士的手可以培养出革兰阴性肠道杆菌．患者住进烧伤病房或ICU，头一天就有20%在口咽部定植了革兰阴性杆菌，4d后竟达到50%．工作人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类传播的最有效的措施．加强病房管理，改善卫生状况，严格无菌操作，是降低医院感染发生率的重要措施．不同原因引起的免疫功能损害是危重患者发生感染的内因．维护、增强患者的免疫功能 ，是固本培源、防治感染的重要一环，措施包括加强营养和代谢支持，制止滥用皮质激素和免疫抑制剂，进行免疫调理等.

基于肠源性感染对高危患者构成威胁的认识，对创伤或休克复苏后患者、急性重症胰腺炎患者等进行消化道去污染，以控制肠道这一人体最大的细菌库，已在一定程度上取得确定的效果．方法是口服或灌服不经肠道吸收、能选择性地抑制需氧菌尤其是革兰阴性需氧菌和真菌的抗生素，最常用的配伍是多粘菌素E、妥布霉素和两性霉素B．无论选用何种用药方案，都不包括抗厌氧菌制剂．在没有适应证的情况下盲目使用抗厌氧菌药物，是与SDD的目标背道而驰的，不仅无益，而且有害，应予避免.

开放性创伤，早期清创是预防感染最关键的措施．对已有的感染，只要有适应证，外科处理也是最直接、最根本的治疗方法，包括伤口的清创，脓肿的引流，坏死组织的清除，空腔脏器破裂的修补、切除或转流(如肠造口)．对MODS患者，当感染构成对生命的主要威胁又具有手术处理适应证时，应当机立断，在加强器官功能支持的同时尽快手术，不可因为病情重笃而观望等待，以至丧失最后的机会．对危重患者，手术应简单、快捷，不求毕其功于一役，但求迅速起效，解燃眉之急，帮助患者摆脱困境.

2.2合理应用抗菌药物对于没有外科处理适应证的感染，应用抗菌药物是主要的治疗手段；对需要外科处理的感染，抗生素治疗也是一种有力的配合．要做到合理应用抗菌药物，须注意以下