中国图书馆分类号R 571

Subject headingsBarsett＇s esophagus/diagnosis; Barrett＇s esophagus/pathology; esophageal neoplasms/diagnosis; adenocarcinoma/diagnosis

Barrett＇s食管是一个具有重要临床意义的食管疾病. 它与食管腺癌的发生密切相关，是一种主要的食管腺癌的癌前病变. 我国属于食管癌高发区，据报告我国食管癌发病率逐年增高，其中食管腺癌约占5%. 特别值得指出的是，西方国家、特别是英、美、法等国近年来食管-胃交界部腺癌发生率明显升高. 为所有恶性肿瘤中增长速度最快的一种. 在食管的原发性腺癌中约50%是来自Barrett＇s食管^［1］. 目前对Barrett＇s食管的诊断，主要是依靠内镜肉眼检索下的活检病理诊断. 因此，如何提高对Barrett＇s食管的认识和内镜下的诊断率是食管癌早期防治的重要环节.

1概念及定义

从1950年Barrett＇s报告了食管的柱状上皮化病例，以后临床开始使用“Barrett＇s食管”这个术语. Barrett＇s食管又叫“Columnar-lined esophagus”，是指由于胃液等长时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换. 这种柱状上皮从本来的食管-胃结合部(LES)向口侧食管延伸替代食管的鳞状上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态，这就是Barrett＇s食管.

在病理解剖学上，Barrett＇s食管具有如下基本特征^［2］：①被柱状上皮覆盖部的肌层是食管的结构. ②肌层没有浆膜覆盖，③柱状上皮部的粘膜下层有食管粘液腺，④在柱状上皮覆盖部有岛状的鳞状上皮的残存. ⑤大多合并有滑脱型食管裂孔疝. 在内镜下，一般这种柱状上皮的延伸应该是超过胃-食管本来的结合部(LES)口侧3 cm以上，而且是全周性的. 符合这个条件的叫Barrett＇s食管，不符合这个条件，柱状上皮只是在LES的范围呈舌状或指状不规则的延伸改变，则作为Barrett＇s食管的一个不定型(indeterminate type)，或称为Barrett＇s上皮，应该和Barrett＇s食管相区别(如图1，2，3a,b，4a,b，5，6). 由于在解剖学上，食管-胃结合部在正常情况下鳞状上皮和柱状上皮两种上皮混在的组织学结构，在食管侧1 cm多还能观察到. 因此规定，内镜下将超过食管-胃结合部(LES)3 cm以上的，全周性的柱状上皮的化生，才能判断为Barrett＇s食管. 但在国外(欧美，日本)，实际上在摘除标本的病理组织学上，只要在柱状上皮的粘膜下层看到食管腺就可以诊断为Barrett＇s食管，而不强调这种柱状上皮所跨越的长度多少.

图1正常食管齿状线及不同类型Barrett's食管中齿状线形态示意图.

图2伴有和不伴有滑脱型食管裂孔疝的Barrett's食管示意图.

图3a.内短食管的内镜象b.同一图象的碘染色象：两种粘膜境界清楚，被染成深棕色的食管麟状上皮范围变短.

图4a.Barrett＇s食管的内镜象. 柱状上皮呈不规则全周性地向口侧延伸3 cm以上.b.同一图象的碘染色象.

图5Barrett＇s上皮象(碘染色)柱状上皮呈指状或舌状延伸.

图6Barrett＇s上皮象(碘染色)柱状上皮不规则向口侧延伸.

2流行病学

Barrett＇s食管最多见于白种人，黑人和亚州人相对较少. 在年青人中也可以发生，但多见于50岁～60岁. 在反流性食管炎的患者中，约有10%～20%左右发生Barrett＇s食管的改变. 尽管近年来，我国学者对Barrett＇s食管的意义已引起重视，但对其流行病学和生物学特征的研究才刚刚起步，尚缺乏对我国人群Barrett＇s食管研究的一手资料. 据对我国河南食管癌高发区30岁以上居民402名的内镜普查发现，慢性食管炎67例，占所检人群的16.7%(67/ 402). 经病理学证实的Barrett＇s食管有3例，约占所检人群的0.7%(3/ 402). 这表明，在我国食管癌高发区居民中Barrett＇s食管的发生率并不很低^［3］.

3病因及病理组织学

3.1病因Barrett＇s食管是后天获得性的，大多继发于反流性食管炎. 过去认为Barrett＇s食管可分为先天性和后天获得性两种. 从组织胚胎学看，34 mm的胎儿食管是被柱状上皮所覆盖，至134 mm(胎生期6 mo)以前就完成了食管粘膜的鳞状上皮化. 这种变化是从中部食管同时向口侧和肛侧进展. 如果这种鳞状上皮化在中途停止，造成柱状上皮的残留(异位性胃粘膜)，就可以形成先天性Barrett＇s食管的改变. 但是大量的新生儿解剖材料几乎都显示：新生儿食管的异位性胃粘膜岛样的改变和胃-食管结合部都没有连续性，也不是全周性改变，和Barrett＇s食管的改变是不一样的.

目前大量的临床和实验材料说明，Barrett＇s食管是由于长期的胃，食管反流所造成的，是后天获得性的. 在反流性食管炎的病例中，约有10%～20%合并Barrett＇s食管^［4］.

3.2病理类型Barrett＇s食管的柱状上皮有各种病理形态，根据其细胞特征，主要分为三大类型(Paull分类法)：①Specialized type:表面被一种特征性绒毛所覆盖，柱状上皮和杯状细胞并存. 成人的Barrett＇s食管大多属于这个类型. ②Gastrofundic type:表面是粘液产生细胞，深部具有壁细胞和主细胞，类似胃底腺粘膜.③Junctional type:类似胃贲门上皮，表面及小窝有粘液产生细胞. 通常在Barrett＇s食管，上述三种类型可单独也可以混合存在. 不管那种类型，在粘膜固有层都具有充血、水肿、急性或慢性炎症所见的共同特点，这反映了胃、食管反流所造成的损伤. 目前的研究还表明，Barrett＇s食管的柱状上皮不是一种简单的胃上皮向食管的移动，而是由食管腺管的多分化性干细胞和消化管的未分化干细胞所产生的病理改变.

4分子生物学的研究

近年来随着分子生物学技术的进步和发展，加深了对Barrett＇s食管上皮病变的分子生物学基础的认识. 最近的几组研究提示，肿瘤抑制基因p53的蛋白聚集和基因突变可能是Barrett＇s食管上皮病变的主要分子学变化之一. 其变化与Barrett＇s食管上皮非典型性增生和腺癌发生有密切关系，发生率约为50%^［5］. P53免疫阳性细胞的分布和数量与WAF-1免疫阳性细胞不同，提示P53免疫组化可反映p53基因突变的状况. 但是对p53及WAF-1基因变化在Barrett＇s上皮病变中的生物学意义尚不十分清楚. 此外，Barrett＇s食管上皮细胞的癌基因C-erbB2和C-src的蛋白表达也较高^［6］.

5Barrett＇s食管和腺癌

多数的统计数字表明，Barrett＇s食管的腺癌发生率为5%～20%. 在原发性食管腺癌中，有50%来自Barrett＇s食管^［4］. 在Barrett＇s食管病例中，非典型增生(Dysplasia)的发生率为26%～43%. 尤其是在 Specialized type，非典型增生的发生率最高为93%，Junctional type约为21%. Barrett＇s食管由来的腺癌大多出现在靠近胃-食管结合的部位，腺癌周围的非典型增生病灶非常多见，而且也可以见到腺癌的多中心发育. 在Barrett＇s腺癌的切除标本中，非典型增生灶的检出率为70%～100%^［7］. 可见Barrett＇s食管与食管腺癌的发生密切相关，而Barrett＇s食管中的非典型增生则是腺癌发生的先兆，是癌前病变. 因此对Barrett＇s食管中非典型增生病灶的检索和活检是对食管腺癌预防和早期诊断的关键.

6内镜下诊断

目前对Barrett＇s食管的诊断，主要是依靠内镜肉眼观察下的活检诊断. 由于内镜下对Barrett＇s食管解剖学上本来的胃-食管接合部(LES)部位的准确判断困难，肉眼对胃粘膜和柱状上皮化生的Barrett＇s食管粘膜的鉴别也常常是困难的；而且目前对Barrett＇s粘膜上皮还没有一种特异的鉴别检查方法，因此其诊断及鉴别诊断是目前临床研究的重要课题.

在对Barrett＇s食管进行诊断时，必须把握“是后天获得的柱状上皮”和“部位是在食管”这两条原则. Barrett＇s食管的内镜下肉眼形态，由于其病期的不同，炎症程度不同，鳞状上皮化生替代的程度也不同，因此表现是各种各样的. 典型的Barrett＇s食管象主要表现为：①内短食管(Endobrachyesophagus)：食管粘膜和胃粘膜结合部的“Z线”全周性地向口侧移位3 cm以上，两种不同色调的上皮在肉眼观察下形成短食管的形态改变(如图3a,b，4a,b所示).②Barrett＇s食管内的粘膜和胃粘膜比较，其色调比胃粘膜要浅淡，粘膜较粗糙，常呈细沙样颗粒状，如果接近放大观察可以看到网状的胃小凹形态(图7). ③常可见到残存的食管粘膜岛：虽然Barrett＇s上皮本身对碘(lugol＇s solution)无特殊<