中国图书馆分类号R 735.34

Subject headingscolorectal neoplasms/pathology; colorectal neoplasms/genetics; lymphatic metastasis

大肠癌有无淋巴结转移是制定手术方案及术后辅助治疗方法的重要依据之一，也是影响患者预后的主要因素. 我们概述了近年来大肠癌淋巴结转移相关因素的研究进展，试图找出大肠癌淋巴结转移的某些规律，以供临床参考.

1肿瘤生物学特性

1.1肿瘤浸润深度Cawthorn et al^［1］对272例大肠癌进行了分析，认为肿瘤的浸润深度与淋巴结转移无关. Hojo et al^［2］观察了389份直肠癌病例后认为肿瘤限于粘膜及粘膜下层者淋巴结转移率为5/ 28(17.9%)，侵犯肌层者为31/ 82(37.8%)，侵犯浆膜下层者32/ 69(46.6%)，有浆膜浸润者为100/ 170(58.8%)，侵出浆膜者为24/ 40(60%). Tabatabal的研究表明，肿瘤厚度0.1 mm～0.5 mm时淋巴结转移率为2%，1.6 mm～3.5 mm时淋巴结转移率为33%，＞3.6 mm时高达60%. 全国大肠癌协作组对3122例大肠癌的分析结果表明，肠壁浸润深度愈深，则淋巴结转移愈多，转移率比较有显著性差别. 国内大多数学者的研究结果也支持这一结论.

1.2肿瘤侵犯肠管周径我们分析了国内三家医院^［3-5］的资料，将侵犯肠管周径分为＜1/ 4周，1/ 4～2/ 4周，2/ 4～3/ 4周，3/ 4～4/ 4周，发现随肿瘤侵犯肠管周径增大，淋巴结转移率增高，但统计学差异不显著；而将其分为＜1/ 2组与＞1/ 2组之后则统计学差异明显. 造成这种差异的主要原因为：①肿瘤侵犯肠管周径是随时间的增加而增大的，而随着时间的延长，肿瘤转移的机会增大；②肿瘤生长时不仅沿肠壁表面生长，而且也向肠壁深层浸润，故侵犯肠壁周径较大的肿瘤其深度也必然增加；③侵犯肠管周径大的肿瘤与肠壁内淋巴管的接触机会增加，故其淋巴结的转移率也随之增加.

1.3肿瘤大小1922年Mcvay曾指出，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显关系. 1964年Grinnell^［6］分析941例直肠癌发现直径小于1.5 cm的肿瘤无淋巴结转移，随肿瘤的直径增大，淋巴结转移率增高. Wolmark et al^［7］汇总了近80家医疗机构的大宗病例认为，在DukesB，C期病变，肿瘤大小与淋巴结转移之间无明显相关. 马雅et al^［8］将大肠癌肿瘤大小分成4组：1组(≤4 cm)，2组(＞4 cm～6 cm)，3组(＞6 cm～8 cm)，4组(＞8 cm)，1组与其他各组比较，与2，3组淋巴结转移率差异显著，其余各组间未见显著性差异. 从以上资料可以看出，肿瘤的大小与淋巴结转移之间存在一定相关性.

1.4肿瘤大体类型和生长方式1933年Rankin et al首先发现向腔内生长肿瘤较向浆膜方向生长者预后好. 1940年Coller提出息肉型和溃疡型直肠癌的淋巴结转移率不同. Cohn报告外突性生长者淋巴结转移率为35%，溃疡型为57%，国内也有类似报告. 由此可见，溃疡型大肠癌较其他类型易发生淋巴结转移.

1.5肿瘤病理类型与分化程度Cohen报道高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌的淋巴转移率分别为25%，33%，71%和83%. 综合国内四家医院^{［4，5，8，9］}的报道，上述四种类型癌总的淋巴结转移率分别为34.3%，41.2%，58.8%和56.1%，印戒细胞癌的转移率为73.7%. 可见，分化程度越低的恶性肿瘤，其淋巴结转移率越高.

2癌基因、抑癌基因

2.1nm23-H1抑癌基因肿瘤转移抑制基因nm23-H1，其表达产物为一分质量17ku的蛋白-核苷二磷酸激酶. 研究表明，nm23-H1与肿瘤的转移相关，其蛋白产物作为肿瘤的重要标记物已试用于肿瘤的早期诊断及发生、生展机制的研究. Tannapfel et al^［10］的研究中，45例淋巴结转移的肿瘤，有42例(93%)nm23-H1的表达水平降低，而这些病例中仅35例(78%)具有组织学的高危性(G3，G4，或伴有淋巴管的浸润). 因此，nm23-H1在原发癌中的表达可能做为淋巴结对转移易感性的指标，其敏感度为93%，阴性预告值为92%. Cohn et al^［11］对104例大肠癌进行前瞻性研究，术后随访4～8.5y，nm23-H1等位基因缺失者发生远处转移的危险性是无缺失者的3倍. Tannapfel et al^［12］对100例结直肠癌手术切除标本中nm23-H1蛋白表达进行检测，结果发现nm23-H1蛋白低或弱表达者淋巴结转移率较中或强表达者高(p=0.001). 检测肿瘤组织中nm23-H1蛋白表达对预测结直肠癌淋巴结转移的敏感性为93%，特异性58%. Ayhan et al^［13］检测了原发肿瘤、淋巴结及远处转移组织中的nm23蛋白及nm23-H1基因的杂合性缺失(nm23-H1 lOH)，结果也支持nm23-H1蛋白的表达与肿瘤转移有关. nm23-H1与大肠癌淋巴结转移的关系尚无定论，较多的学者支持其做为预示大肠癌淋巴结转移的指标.

2.2大肠癌丢失基因(deleted-in-colorectal-cancer DCC)dcc基因是重要的肿瘤抑制基因，与细胞粘附因子受体有关，在肿瘤的发生、发展中起重要作用. Kataoka et al^［14］检测了28例结肠癌患者原发癌中dcc mRNA的表达，结果显示dcc mRNA低表达的大肠癌其淋巴结转移率增高(chi 2=7.049，DF=1，P=0.0079). 罗元辉et al^［15］对41例大肠癌组织dcc基因的杂合缺失(LOH)进行研究，dcc基因LOH率为55.3%(21/ 38). dcc基因在有淋巴结转移组的LOH率(80.0%)显著高于无淋巴结转移组(39.1%，P＜0.05)，在Dukes C, D期组的LOH率(71.4%)显著高于A，B期组(35.3%).

2.3c-myc基因Sato et al^［16］用Northern杂交法检测35例结直肠恶性肿瘤中的c-myc基因产物，发现c-myc mRNA过表达在有淋巴结转移的病例中明显高于无淋巴结转移的病例(分别为68%和20%).

2.4ras癌基因从ras基因发现以来，因为它和癌症的相关性，引起了人们对其基因和蛋白研究的普遍关注. 华长江et al^［17］探讨H-ras基因对大肠癌淋巴结转移的预测价值，检测57例大肠癌组织中H-ras的表达状况，结果H-ras阳性表达率为61.4%(35/ 57)，与组织学分类无相关性；Dukes A+B组的H-ras表达率显著低于C+D组(P＜0.05)，H-ras基因的表达率与大肠癌淋巴结转移率呈正相关(P＜0.005)，用于淋巴结转移状况的预测，H-ras的灵敏度为79.3%(23/ 29). Sunet al^［18］利用免疫组织化学染色法对245例结肠原发肿瘤及49例相应的转移淋巴结中的ras基因表达进行了研究，发现ras基因表达在Dukes A期较Dukes B-D期低.

2.5c-erbB基因国内外学者普遍认为c-erbB2与肿瘤的肝转移有关，与淋巴结转移的关系尚不明确. 徐扬et al^［19］检测了40例结肠癌的C-erbB2蛋白表达结果表明C-erbB-2蛋白的阳性表达与结肠癌浸润及转移无相关. 李奕et al^［20］对102例大肠癌癌旁粘膜及转移淋巴结进行癌基因蛋白检测，结果提示C-erbB-2与癌组织分化程度、淋巴结转移有关. Kluftinger et al^［21］认为C-erbB-2蛋白产物与肿瘤的淋巴结转移无相关性.

3细胞增殖动力学

3.1大肠癌增殖细胞核抗原(PCNA)PCNA是仅在增殖细胞中合成和表达的多肽，它在细胞周期的S期合成并达到高峰. PCNA是细胞DNA合成所必须，大多数学者认为其可以做为预测肿瘤淋巴结转移的一项独立的指标. Tanaka et al^［22］研究了149例粘膜下层浸润癌，其中有淋巴结转移的病例PCNA指数平均值为56.5%±19.0%，无淋巴结转移者为41.5%±19.3%，有显著性差异，并且癌细胞分化程度高的病例，其PCNA指数低. 但PCNA指数与肿瘤大体类型、生长方式、有无淋巴管浸润及浸润深度无关. Teixeira et al^［23］的研究结果表明，有淋巴结转移的进展期结、直肠癌其PCNA指数平均值为50.5%±17%，无淋巴结转移的进展期结、直肠癌PCNA指数为39.8%±18.5%，(P＜0.05). 吴健农et al^［24］研究119例大肠癌肿瘤组织内PCNA的表达，结果表明，肿瘤细胞PCNA阳性率较高的病例淋巴结转移率也较高.

3.2核仁组织区嗜银染色(AgNOR)核糖体基因(rDNA)盘聚在近端着丝点染色体(13，14，15，21与22号染色体)短臂的次缢痕区域，称为核仁组织者区(NOR)，细胞中NOR合成的数量取决于核仁的数量. 因此，NOR的数目能反映rRNA合成的水平. 显示NOR的方法以银染色最为简便. 其与大肠癌淋巴结转移的关系有很多学者作了研究，Adachi et al^［25］观察研究了60例结、直肠癌病例，结果显示AgNOR计数与大肠癌的淋巴结转移无关. 而Kato et al^［26］则认为AgNOR对于预测结肠癌的淋巴结转移有意义. 国内彭文明et al^［27］观察60例大肠癌中，转移与无转移病例AgNOR数量±s分别为15.24±4.83和10.58±2.25相互比较t=5.3742，有显著性差异. 张亚历et al^［11］报告52例大肠癌AgNOR数量与淋巴结转移之间未发现有差异. 对于AgNOR做为大肠癌淋巴结转移的指标，其临床意义尚无定论.

3.3染色体等位区域的缺失有些研究表明，在大肠癌的发展过程中经常会有染色体特定区域的等位缺失. Arai et al^［28］检测了1p134-36, 8p21-22, 14q32, 18q21和22q12-13等位基因的缺失，发现8p21-22和18q21位点的等位缺失在有淋巴结转移的肿瘤中明显多于无淋巴结转移的肿瘤(P＜0.001).