中国图书馆分类号R 656

Subject headingsabdomen/ surgery; multiple organ failure/ montality; multiple organ failure/ therapy; multiple organ failure/ diagnosis

多器官功能障碍(Multiple organ dysfunction sysdrome, mODS)及衰竭(multiple organ failure, MOF),我院从1982年起，以ICU急救外科为依托，对其临床特征、触发因素、死亡原因、有效治疗措施及临床救治的新策略等，进行长达16 a的临床救治与实验研究^［1］，我们已进行了：微循环的变化研究^［2］；细胞因子变化的研究^［3］；胃肠道激素变化的研究；对应激性溃疡的研究；对存活率影响的研究；病理学改变的研究^［4］；分子生物学的研究；对营养代谢方面的研究^［5］等八个方面的实验研究，现将临床救治部分报告如下.

1材料和方法

1.1材料我院1982/ 1999共收治腹部外科疾病并发MODS患者109例，其中男68例，女41例，年龄8岁～93岁，平均51岁.原发疾病：急性化脓性梗阻性胆管炎28例，急性坏疽性胆囊炎合并感染中毒性休克12例，急性重症出血坏死性胰腺炎及闭合性胰腺重度损伤、主胰管完全断裂各1例，巨大肝脓肿6例，腹腔内多发性脓肿13例，肠穿孔和弥漫性腹膜炎6例，膈下巨大脓肿1例，肠梗阻、肠坏死11例，败血症4例，急性胃扩张1例，腹部烧伤1例，肝硬变、门脉高压症伴消化道大出血4例，车祸致重度复合创伤16例，胸腹部重度刀剌伤1例，塌方压埋1例，腹部严重枪弹伤2例.本组109例患者均以Knaus et al^［6］的MODS诊断标准确诊.发生的障碍器官依次为肺89例，心脏63例，胃肠道56例，肝42例，肾39例，血液(DIC)11例，脑9例，其首发障碍器官依次为肺45例，肾脏21例，肝19例，胃肠道16例，心6例，血液(DIC)2例.发生两个脏器障碍者48例，三个29例，四个27例，五个4例，六个1例.本组有5例患者出现2个甚至3个器官几乎同时发生障碍.

1.2方法传统常规疗法：我们根据不同病情分别给予：消除病因；改善氧供，恢复和改善微循环，进行血流动力学支持；维持血容量；抗感染治疗；免疫治疗和抗凝治疗等.采用综合救治新策略的疗法^［7］：从治疗的一开始就在“炎性递质、细菌、内外毒素、微循环障碍、免疫功能失调、营养代谢紊乱、基础疾病、脏器功能”八个主要方面进行兼顾和并治，我们根据患者的具体病情，个体差异，有针对性分别采用以下14种治疗措施.①迅速消除损伤的病因极为重要；②恢复微循环，改善氧供，进行血流动力学支持；③给予对炎性细胞因子的拮抗剂；④“连续性血液净化疗法”；⑤选择性肠道去污染；⑥从阻断全身炎性反应来防治MODS；⑦扩张微血管，防止微血栓形成；⑧控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确合理应用，采用序贯性抗生素治疗；⑨大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔；⑩完全的代谢营养支持，采用分阶段代谢营养支持治疗；免疫治疗及抗凝治疗；症状治疗等；防治可能发生的并发症；积极促进机体的修复和愈合等.在病情危重的特定情况下，联合采用短程大剂量山莨菪硷与地塞米松为主的冲击疗法，使腹部外科MODS患者安渡手术关，去除致死性的病因，使重危患者的病情得到逆转，最终获得治愈.本组109例中83例患者采用常规疗法，26例在此基础上采用综合救治新策略的疗法.

2结果

109例中共死亡55例，病死率为50.4%. 应用传统常规疗法的83例，死亡48例，病死率为57.8%.采用综合救治新策略的26例中，共死亡7例，死亡率为26.9%.

3讨论

腹部外科疾病并发MODS系由感染性因素和非感染性因素诱发全身炎症反应综合征(SIRS)所引起.在ICU的发生率可达48%，1996年Knaus et al^［6］报告病死率为62.5%，1998年王宝恩报告为50.9%，本组病死率为50.4%.王宝恩采用中西医治疗161例，死亡64例，病死率为28.4%.本组采用综合救治新策略的26例中，共死亡7例，死亡率为26.9%.我们在临床救治和实验研究中证实，腹部外科疾病并发MODS患者具有9大临床特点^［7］，3大主要的死亡原因^［8］，7大代谢特点^［5］，多器官功能障碍的诱因有感染；创伤；中毒；烧伤；大手术；组织坏死；再灌注损伤；营养不良；过量输液；大量输血；缺血、缺氧；肠道细菌移位及诊疗失误.

我们发现，对MODS患者临床救治的新策略应该从整体上加以认识和治疗，即需在“炎性递质、细菌、内外毒素、微循环障碍、免疫功能失调、营养代谢紊乱、基础疾病、脏器功能”八个主要方面进行兼顾和并治^［7］.应该强调对多器官功能衰竭的早期识别、早期检查、早期诊断、早期治疗，强调治疗上的统筹兼顾，防治结合、中西医结合，强调器官的相关概念.本组共采用综合救治新策略疗法的26例患者，与常规抢救组对照，疗效明显.如28例重症胆系感染合并休克的患者，触发了MODS，常规抢救组抢救16例，有4例尚没来得及手术就相继因MOF而死亡.12例虽行手术治疗，但术后平均9 d仍因MOF不能控制导致死亡.采用综合救治新策略组12例，最大年龄93岁，尽管MODS的病情相同，经治疗的一开始就进行了有效的调控及强有力的冲击治疗，均顺利渡过手术关，术后病情较快发生逆转，最终获得治愈出院.

我们采用以下切实有效的综合治疗措施，取得了较好的临床效果：①迅速消除损伤的病因极为重要^［7］：积极有效地控制和处理原发病，尤其是对严重感染和复合创伤的控制，严防ARDS的发生.对高危患者应用现代监测技术，迅速将患者转入ICU治疗，及早给予患者呼吸循环支持.腹腔严重感染致MODS患者预防性治疗措施的关键是清除和控制引起败血症的炎症，感染和脓肿，早期应用抗生素虽可防止脓肿的形成，但一旦发现脓肿应立即切开引流或穿剌置管引流.然而这种能导致MODS的感染灶，只有在少数的情况下可以单靠抗生素逆转，挽救这类患者唯一的可能性是想法找到化脓灶并给予彻底引流，外科严重感染并发MODS并不是手术治疗的禁忌证.②恢复微循环，维持组织的氧供，进行血流动力学支持^［7］：主要目的是维持组织足够的氧供和使氧转送能够有效地运行.需进行合理的氧疗，必要时输入足量的新鲜血，补充足够的血容量，维持正常的氧饱和度.采用此方法以期纠正氧供需失衡和细胞氧利用障碍.改善氧供，给予血流动力学支持. ③控制感染，抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确合理应用：我们采用序贯性抗生素治疗，如有条件可应用内毒素拮抗剂.④改善微循环，防止微血栓形成：短程大剂量山莨菪硷与地塞米松联合应用^［9-11］，它有扼止危重状态进展，促进症状缓解，改善微循环及良好的降温、抗毒、抗炎、抗休克作用，对重要脏器无损伤作用.⑤大剂量应用腹腔灌洗液清洗腹腔：对胃、肠、胆穿孔或损伤破裂，急性坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻、大范围肠坏死，小肠破裂或穿孔已有肠内容溢出或外漏者，应作全面的腹腔清洗，以减少坏死组织，细菌总数和稀释毒素.对于全腹膜炎伴严重感染的患者，可采用在上腹部放置硅胶管，滴注灌洗液，由下腹部硅胶管引出，持续灌洗直至流出液澄清为止.⑥完全的代谢营养支持：代谢营养支持的方法可分肠外(TPN)和肠内(TEN)两大类.我们采用分阶段代谢营养支持治疗^［5］.代谢支持的重点是尽可能保持正氮平衡，而非普通的热量供给.应用根据不同组合的代谢支持配方，这是提高治愈率的一个重要条件，也是阻止病情进一步发展的关键性环节之一.⑦从阻断全身炎性反应来防治MODS：国际上采用外源性物质以对过度生成的炎症递质等临床实验相继失败，有的甚至显示有害作用^［12］.而传统中医中药，如通里攻下加清热解毒，活血化瘀、通腑清肠之法，方药采用大承气汤、大陷胸汤、桃红承气汤等加减临床验证有较好的疗效.我们在临床救治中采用自己研制的“解毒固本冲剂”，成分及用量：黄连15 g，栀子15 g，黄芩15 g，柴胡15 g，生地15 g，甘草15 g，连翘15 g，牛蒡子15 g，玄参15 g，僵蚕15 g，知母15 g，羌活15 g，荆芥15 g，防风15 g、大黄8 g等. 疗效好. ⑧免疫治疗及抗凝治疗^［7］：患者机体免疫功能的异常在MODS及MOF的发病、演变及预后都起了重要的作用，我们应用丙球蛋白制剂、人体清蛋白强化治疗以及中医中药的辨证施治，如黄芪、白芍、金银花、灵芝、人参等，有的还采用im干扰素、白介素等，这对提高机体的免疫能力有一定的助益.采用抗凝治疗常用的溶栓剂为尿激酶、链激酶、肝素及组织纤维蛋白溶酶原活化剂等.⑨给予对炎性细胞因子的拮抗剂：采用杀菌/渗透增强蛋白、山莨菪碱、维拉帕米、非洛地平、纳络酮、布洛芬等.⑩“连续性血液净化疗法”：可有效地清除细菌内毒素及有害递质，改善组织氧合作用精确处理水电解质和酸碱平衡，清除血循环中代谢性废料是处理MODS患者的一个有效措施.选择性肠道去污染^［7］：通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率.症状治疗：如发热超过38.5℃可用消炎痛栓肛塞，可明显