中国图书馆分类号R735.34

Subject headingscolorectal neoplasms/surgery; stents; colorectal obstruction/surgery

左半结肠癌梗阻是常见的急腹症，手术治疗方式有多种^［1-3］，本文简要综述可切除的左半结肠癌梗阻外科治疗方式，着重介绍了支架技术临床应用情况.

1左半结肠癌梗阻的手术治疗

1.1盲肠造口术(cecostomy)盲肠造口安全简单，可在局麻下进行，一般应用于急诊情况下全身状况很差的患者，待全身状况改善后再做确定性手术. 插管盲肠造口(tube cecostomy)容易堵管，减压效果差，不主张应用. 而Morrisonet al^［4］报道采用放射学方法，应用seldinger 技术，经皮盲肠造口，插入8F～12F导管可达到有效肠道减压目的. Salim^［5］报道经皮盲肠造口可以有效解除肠管扩张，并可在术前进行肠道灌洗，使大多数患者在入院48h内完成病灶切除.

1.2三期手术(three-stage procedure)三期手术包括先行肠造口，然后肿瘤切除，最后造口关闭还纳. 这种手术曾经是治疗左半结肠癌梗阻的传统术式. 经过多年临床研究表明，三期手术延长了患者的住院时间，反复手术增加了患者的痛苦，约25%的患者不再愿意接受造口还纳术，且患者5a存活率下降^［6］，3次手术累计死亡率及并发症亦较高. 三期手术已很少应用.

1.3Hartmann's手术即一期肿瘤切除，近端结肠口，远端关闭，二期造口还纳. 自本世纪70年代以来，Hartmann's手术广泛应用于临床. 这种手术优点是立即切除了肿瘤(大多数可达到根治性切除)，因为不做一期结肠吻合，避免了吻合口漏的可能，手术相对较安全；与三期手术相比，术后恢复较快，缩短了住院时间，而且单腔造口较袢式造口易于管理，一项将31例Hartmann's手术单腔造口与62例袢式造口比较研究表明，单腔造口手术时间较长，术中出血较多，但总的手术死亡率单腔造口为3%，袢式造口为5%，无显著差别，作者认为Hartmann's手术优于三期手术^［7］. 尽管Hartmann's手术具有上述优点， 但与造口相关的并发症仍然较高. Porter et al^［8］报道130例结肠造口和还纳并发症发生率44%，包括皮肤糜烂17例，造口狭窄11例，造口旁疝14例，造口感染9例，肠梗阻9例，造口脱垂4例，造口位置不良2例，脓肿2例，肠瘘1例. 关于造口关闭时间一般为术后3mo，但尚无一致意见，Pearce et al^［9］报道145例肠造口患者，80%重新行肠吻合，多因素分析表明，并发症的发生率与造口关闭时间有关，术后6mo关闭造口者无肠漏，无手术死亡率和感染.

Hartmann's手术可以一期切除肿瘤，解除梗阻，手术死亡率和并发症并不高于三期手术，特别适合于左半结肠癌伴穿孔以及年龄较大的患者^［10］.

1.4一期切除吻合(one-stage resection and anastomosis)早在本世纪20年代，因为一期切除吻合效果不佳，影响了以后人们对左半结肠癌梗阻治疗态度，肠造口在左半结肠癌梗阻的治疗中一直占据主导地位. 随着一些选择性一期切除吻合成功经验的积累，特别是引入术中结肠灌洗以后，动摇了左半结肠癌梗阻不能一期切除吻合的观念. 动物实验及临床研究表明，吻合口破裂，不愈合主要与梗阻近端结肠内大便负荷有关，肠腔内存有大便可引起感染，吻合口机械性破裂，结肠灌洗去除了结肠内的粪便，大幅度减少了吻合口破裂可能^［11］. Forloni et al^［12］报道，61例左半结肠癌梗阻采用术中肠道灌洗一期切除吻合，手术死亡率仅2%，无吻合口破裂，住院时间平均11d，与分期手术相当. Deans et al^［13］报道患者5a存活率约40%，虽然低于择期结肠癌手术，但高于分期手术. 一期切除吻合较分期手术明显缩短了住院时间，避免了肠造口及其相关并发症，减轻了患者痛苦，提高了患者术后生活质量. 但肠道灌洗费时，增加了术中污染的可能，但采用肠道灌洗器械可完全避免粪便外溢^［14］.

除了术中结肠灌洗去除结肠粪便负荷的方法以外，结肠次全切除是一种有效方法. 一些作者报道用结肠次全切除治疗左半结肠癌梗阻，回肠与结肠一期吻合，取得了与择期结肠癌手术类似的治疗效果. SCOTIA 研究组对左半结肠癌梗阻采用结肠次全切除与术中灌洗结肠切除进行了随机性临床研究，两组患者手术死亡率及发病率无显著差别，术后4mo，患者每天排便次数在次全切除组显著增加，作者认为，结肠次全切除术仅适用于右半结肠同时存在癌肿，右半结肠有缺血性损伤，盲肠浆肌层有撕裂者^［15］. Torralba et al^［16］表明，结肠次全切除术组与术中灌洗组相比，手术死亡率无显著差别，术后并发症特别是术后切口感染次全切除术组较术中灌洗组低，手术时间灌洗组较长，但次全切除术组术后出现腹泻，有些可自行消失，有些需用止泻剂，2例发生持续性难治性腹泻，作者认为，对于左半结肠癌梗阻术中灌洗一期吻合和结肠次全切除都是可供选择的方法，直肠乙状结肠交界处肿瘤以及术前肛门括约肌功能不良的患者，最好采用术中灌洗一期切除吻合的方法.

左半结肠癌梗阻可供选择的手术方式有多种，具体选择何种治疗方法受多种因素制约，如患者的全身状况；术中是否发现右半结肠缺血、穿孔、浆肌层裂伤以及同时多原发癌；术前患者肛门括约肌功能；外科医师的经验等.

2可扩张性金属支架在左半结肠癌梗阻中的应用

尽管左半结肠癌梗阻一期切除吻合逐渐被人们接受，但对外科医师技术条件要求高，术中灌洗繁锁、费时，因此，并没有获得广泛推广. 近年来，金属支架方法开始应用于治疗左半结肠癌梗阻. Maynar et al^［17］报道，放置Wallstents术前减压19例，95%患者达到术前充分肠道准备，作了择期手术；不能切除的患者6例，无一例需作肠造口. Tejero et al^［18］报道38例，成功35例，无并发症. Canon et al^［19］报道了与上述类似的结果. 采用放置可扩张性内支架的方法，可以有效地非手术肠道减压，结肠减压后，患者的全身状况改善，可进行充分的肠道准备，使大多数左半结肠癌梗阻避免了肠造口.

2.1支架放置技术^［18-20］一旦确定为左半结肠梗阻即给予胃肠减压、输液等处理，改善患者的一般状况. 可以在透视下或在内镜加透视下放置支架管. Wallstents是最常应用的支架，其优点是植入系统管径较小(9F)，可弯曲，网眼紧密可防止肿瘤组织长入. 亦有报道采用gianturco, esophacoilus 及镍钛编织支架. 具体植入方式各家报道大同小异. 术中首先采用水溶性造影剂显示病变情况，仔细测量病变长度，根据病变范围选择大小适当的支架管，支架管长度一般要求超过病变部位2cm～3cm. 在透视下，应用血管造影导管，小心扩张梗阻部位，然后放入软质导丝，使导丝跨过病变部位，注入造影剂，以排除扩张时造成的肠穿孔. 透视下展开支撑管. 置管后必需用水溶性造影剂灌肠，以排除肠穿孔.

支架放置后，一般24h～48h完全展开，大多数患者术后24h临床症状改善，24h～72h放射学检查梗阻完全消失. 患者的全身状况改善后即可对肿瘤分期，进食流质及软食，进行标准的术前准备. Wallstents不影响MR，CT检查对肿瘤分期的判断，不影响腔内超声检查.

2.2放置支架的并发症穿孔是较严重的并发症，在放置过程中或放置后不久产生腹痛则应怀疑穿孔. 穿孔可以发生于肿瘤坏死区，或者发生在放置导丝时，有报道应用气囊扩张支架导致穿孔者. 穿孔发生率为3%～15%^［17,19］. 减压不完全通常与支架扩张不完全或移位有关. 持续性梗阻亦可能是由于同时多原发癌以及干结的粪便嵌塞. 减压不完全发生率约8%^［19］. 支架移位发生率为14%～23%，一般在24h内发生，Canon et al^［19］报道有发生在手术后3d,7d者. 术后摄片检查可确定支架管是否移位，处理方法是去除原支架，重新放置较大的支架^{［17，20］}.

通讯作者李为苏

3参考文献

1Agrez MV, Chua FK. The role of fibroblast in malignant large bowel obstruction-an experimental in vitro model. Br J Cancer, 1990;62:567

2 Papanicolaou G, Ahn YK, Nikas DJ, Fielding LP. Effect of large-bowel obstruction on colonic blood flow: an experimental study. Dis Colon Rectum, 1989;32:673

3 Schein M, Assalia A, Eldar S, Wittmann DH. Is mechanical bowel preperation necessary before anastomosis An experimental study. Dis Colon Rectum, 1995;58:749

4 Morrison MC, Lee MJ, Stafford SA, Saini S, Mueller PR. Percutaneouscecostomy: controlled transperitoneal approach. Radiology, 1990;176:574

5 Salim AS. Percutaneous decompression and irrgation for large bowel obstruction. New approach. Dis Colon Rectum, 1991;34:973

6 Sjodahl R, Franzen T, Nystrom PO. Primary Versus Staged resection for acute obstructing carcinoma. Br<