中国图书资料分类号R657.4

摘要

目的研究胆囊各种病理形态、胆囊动脉变异和胆囊管变异情况下，腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤防治预案.

方法LC患者1065例，急诊LC 207例，择期LC 858例，在全麻、CO₂气腹状态下，采用经Calot's三角后侧径路方法，显露“三管一孔一脏器”(TOO)作为胆囊切除术的安全标志.

结果“TOO”显露1021例，占95.86%，未显露44例，占4.14%. 胆囊动脉变异140例，胆囊管变异152例，均经LC顺利完成. 全组无胆管损伤等并发症和死亡.

结论“三管一孔一脏器”显露在LC预防胆管损伤起着重要作用.

Revelation of three-duct, one-hole and one-organ in preventing bile duct injuries in laparoscopic cholecystectomy

FANG Chi-Hua¹, YANG Ji-Zhen¹ and DENG Ming-Fu²

¹Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China

²Department of General Surgery, Chinese PLA 451 Hospital, Xi'an 710054, Shanxi Province, China

Subject headingscholecystectomy, laparoscopic; bile duct/injury; gallbladder diseases

Abstract

AIMPreventive measures of bile duct injuries were studied in laparoscopic cholecystectomy (LC) with various gallbladder pathomorphology, variant arterial anatomy and variant cystic duct.

METHODSOne thousand and sixty-five patients with LC(207 in emergency and 858 in election) were observed . Under general anesthesia and carbon dioxide pneumoperitoneum, three-duct, one-hole and one-organ (TOO) was used as safe measure in LC which was revealed through anatomizing lateral back of Calot's triangle.

RESULTSTOO was revealed in 1021 patients and not revealed in 44 patients. Cystic variant arterial in 140 patients and variant cystic duct in 152 cases were successfully completed with LC. Bile duct injuries or death did not occur in any patient.

CONCLUSIONRevelation of TOO is important in preventing bile duct injuries in LC.

0引言

胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最严重的并发症之一，根据美国4292所医院的77604病例中，LC胆管损伤发生率为0.59%，其中胆总管损伤占59.04%，肝总管8.29%，右肝管1.74%，胆囊管20.48%，迷走胆管10.46%^［1］. 根据第七届全国胆道外科会议资料，在39238病例中，LC胆管损伤率为0.32%，胆管并发症率为0.6%，若以“查帐”方式得到资料，胆管损伤率为0.5%～1.09%^［2］. 由此可见，随着LC更进一步普及，研究LC胆管损伤防治显得十分紧迫和重要. 我们在总结过去LC经验基础上，总结出“三管一孔一脏器”(简称TOO)显露连续施行LC 1065例无胆管损伤，现报告如下.

1材料和方法

1.1材料LC患者1065例，男306例，女759例；年龄11岁～76岁，病程4d～22a. 无症状体检发现胆囊病变87例，有右上腹疼痛、纳差等症状978例. 所有患者经B超、CT检查诊断胆囊结石1033例，胆囊隆起样病变32例. 全组无肝内外胆管扩张、肝功能检查血清总胆红素均＜20μmol/L.

1.2方法采用气管插管，静脉复合麻醉. 建立CO₂气腹，然后行LC^［3］. 此外，我们观察了521例择期LC患者的胆囊动脉、胆囊管解剖，胆囊动脉、胆囊管变异以及迷走胆管损伤和胆汁漏.

2结果

2.1手术病理所见急诊LC 207例，术中见胆囊＞10.5cm×5.5cm 153例，＜10.5cm×4.5cm 54例. 胆囊管结石嵌顿47例，胆囊颈部结石嵌顿117例，无结石嵌顿43例. 胆囊穿刺减压133例，未减压74例，均于小网膜孔放置腹腔引流. 择期手术858例，单纯 胆囊结石683例，胆囊萎缩172例，先天性胆囊缺如3例. 在急诊手术中LC下完成195例，因不能显露“TOO”而中转开腹12例. 在择期手术中，中转手术29例，因“TOO”不能显露17例. 组织学检查化脓性胆囊炎28例，急性胆囊炎77例，慢性胆囊炎急性发作183例，慢性胆囊炎486例，慢性胆囊炎伴不典型乳头状增生267例，胆囊息肉11例，胆囊胆固醇沉积7例，胆囊乳头状高分化腺癌2例，胆囊癌1例. 胆囊缺如3例.

2.2胆囊动脉解剖及其变异

2.2.1经Calot's三角进入胆囊的胆囊动脉胆囊动脉来自肝总管后方经Calot's's三角进入胆囊者302例，占57.96%. 胆囊动脉来自肝总管前方经Calot's's三角进入胆囊76例. 胆囊动脉无分支，单独支(经Calot's's三角)进入胆囊3例.

2.2.2经Calot's三角外进入胆囊的胆囊动脉胆囊动脉来自胆总管后方紧贴胆囊管后方上行49例. 胆囊动脉来自胆总管前方，在胆囊管前上方走行14例. 双胆囊动脉51例，占9.79%. 胆囊动脉来自内脏动脉6例，占1.15%. 来自肝脏直接进入体部胆囊动脉17例，占3.26%. 右肝动脉变异的胆囊动脉3例. 第1例解剖肝胆三角时未见胆囊动脉，离断胆囊管后继续解剖，在颈部处可见粗纹0.5cm索状组织，有搏动，向上分离至颈部上1.0cm～1.5cm部位，该动脉发出一分支进入胆囊壁，远端进入右肝实质. 第2例，处理毕胆囊管后，解剖不见胆囊动脉，在颈部可见粗大的胆管沿胆囊颈之肝床向上行走，沿该胆管仔细向上解剖、剥离胆囊，在胆囊体部，于肝外胆管后上方发出一条索状组织走向胆囊，无搏动，钛夹后离断分支，可见动脉样搏动，胆管和动脉进入右肝实质. 谨慎向下解剖，该胆管来自肝总管，证实为肝外右肝管和右肝动脉. 第3例，肝外右肝动脉在胆囊颈部分出胆囊动脉走行胆囊壁.

2.3胆囊管解剖及其变异胆囊管以锐角汇入肝总管右壁369例. 胆囊管与肝总管存在并行一段距离，然后汇入肝总管49例. 胆囊管斜过肝总管前方汇入肝总管左壁8例，左前壁17例. 胆囊管汇入肝总管右侧壁(胆囊管长度＜0.5cm)33例. 胆囊管汇入肝总管后壁38例. 胆囊管汇入右肝管2例. 右肝管并右肝动脉、胆囊动脉变异1例. 先天性胆囊缺如3例.

2.4迷走胆管损伤及胆汁漏①胆汁漏发生部位：胆囊底部左侧1例，底部右侧2例；胆囊体部右侧4例，体部中心3例；胆囊颈部13例；不明部位4例. ②胆管内径：在25°斜角向上条件下观察，1.0mm～1.5mm 6例；针尖大小胆汁流出14例；未见确切胆管、仅见胆汁流出3例；化脓性胆囊炎放置腹腔引流管，术后引流胆汁2例；术中分破胆囊，放置腹腔引流管，术后引流胆汁2例.

2.5近期疗效1065例中，“TOO”显露的1021例，显示率为95.86%，均顺利完成LC，包括140例变异胆囊动脉、152例变异胆囊均顺利完成LC，未显露“TOO”44例，未显示率为4.14%，包括中转开腹41例，先天性胆囊缺如3例. 全组未发生胆管损伤(除迷走胆管损伤外)、胆囊动脉出血、腹腔脏器损伤等并发症. 27例迷走胆管损伤，术中发现23例，经电凝封闭胆管，术后引流胆汁4例，经保守治愈. 腹腔引流孔感染9例，脐穿刺孔感染13例，均治愈.

3讨论

3.1“TOO”显露在预防LC胆管损伤价值所谓“TOO”即：胆囊管、肝总管、胆总管、小网膜孔和右肝脏面. LC的镜面是25°斜面向上，通过操作者使用不同角度进行调整. ①将胆囊颈部向上牵拉，可清晰显露胆囊管、胆囊管与胆总管成角. ②镜面稍向后下移动，视野下可见胆总管走行，并可见小网膜孔. ③镜面稍向前推，视野下可见肝总管及其走行，并可见右肝脏面. 不论何种类型的病理形态改变，通过LC解剖，必须达到上述显露，是安全、清晰解剖胆囊动脉、胆囊管和预防术中胆囊动脉出血及预防胆管损伤的重要保证. 否则，应及时中转开腹. 本组中，“TOO”显露1021例，占95.86%，均顺利完成LC，包括140例变异胆囊动脉和152例变异胆囊管，尤其1例变异右肝管+变异右肝动脉+变异胆囊动脉患者，经仔细解剖，满意显露“TOO”. 未显露“TOO”44例，占4.14%，除3例先天性胆囊缺如外，其他41例均及时中转开腹，避免了胆管损伤. 而以往中转开腹193例资料^［4］中，因LC胆管损伤19例，其中因Calot's三角纤维化和胆囊颈部肿大而发生胆管损伤12例. 这些患者在LC中均未能显示“TOO”. 由此可见，“TOO”显露对及时中转开腹及预防LC胆管损伤均有重要意义.

3.2经Calot's三角后径路解剖的优点及意义受传统开腹胆囊切除术(OC)的影响，在许多LC文献中，在解剖Calot's时，均采用从前侧开始，这种方法弊病在于：①不能良好显示Calot's前侧. ②胆囊动脉<