Subject headingsstomach neoplasms/pathology; stomach neoplasms/prevention and control; precancerous lesions

中国图书资料分类号R735.2

胃粘膜上皮细胞癌变并非是由正常细胞一跃而成为癌细胞，而是一个渐进的过程.在发展为恶性肿瘤之前，常经历多年持续的癌前变化.若能及早识别和治疗这些病变，不失为防治胃癌的有效途径.目前国内外公认的癌前病变主要有二类，即胃粘膜上皮异型增生和肠上皮化生.

1胃粘膜癌前病变

1.1胃粘膜上皮异型增生胃粘膜上皮异型增生又称不典型增生，是胃粘膜上皮细胞偏离了正常生长和分化的一类病理形态学变化.主要表现为细胞异型、结构紊乱和分化异常.胃粘膜上皮异型增生可分为腺瘤型、隐窝型、再生型、球型和囊性异型增生.以往研究多着重于前述二型，而对再生型重视不够，甚至认为只是“一过性”的再生性变化，并无癌前意义.最近研究表明，某些再生型异型增生也能成为癌变的基础，因此对此型异型增生应重新认识.球型异型增生又可进一步分为Ⅰ型和Ⅱ型.Ⅰ型细胞中的粘液以中性粘液为主，提示此型多是由胃固有腺体的颈部发生；而Ⅱ型细胞中则以唾液酸和硫酸粘液为主，多发生于肠上皮化生腺管的隐窝部，这两型球形异型增生均与胃印戒细胞癌的发生有密切关系.囊性异型增生，亦称异型囊，其特点是腺体呈不同程度扩张，其内衬上皮(肠型或非肠型上皮)具有异型性，研究发现这种病变只存在于癌旁.

目前胃粘膜上皮异型增生程度的分级尚不统一，国内多采用三级分级方案^［1］.通过对胃粘膜进行多项形态定量分析、细胞核DNA定量测定及细胞群体动力学研究发现，各项参数的测定值均随胃粘膜病变的异型程度而递增，而且在各病变组之间多数存在显著差异.应用银染方法检测胃粘膜上皮细胞核仁组成区嗜银蛋白(Ag-NORs)发现，Ag-NORs值亦随病变异程度的加重呈递增性变化，银颗粒数与DNA含量呈正相关.检测胃粘膜细胞肿瘤相关抗原CEA和细胞增殖抗原Ki-67、PCNA亦发现，以上生物学标志在癌前病变的含量或检出率与正常胃粘膜相比均有显著不同.但目前的测量指标尚不能准确反映病变的程度和性质，原因是各组病例参数的范围大，组间有重叠，迄今无法规定异型增生和癌细胞间的明确界线.

内镜随访研究表明，轻度异型增生癌变率为3.8%，中度为10%～24.2%，重度为47.1%～81.8%^［2,3］.后者的癌变率相差如此悬殊，可能因各家的随访时间和诊断标准不一所致.在癌变率较高的异型增生中，可能包括了部分早癌病例.

1.2胃粘膜肠上皮化生多数研究表明，含有大量硫酸粘液的不完全型肠化(亦称Ⅲ型、Ⅱb型或结肠型)与胃癌关系密切.对产生硫酸粘液的不完全型肠化，不少作者称为“结肠型”，认为是向结肠型上皮分化的一类化生.将该型肠化称为结肠型并不一定合适，因硫酸粘液不仅存在于结肠粘膜的杯状细胞，也存在于由胚胎前肠衍化而来的各种脏器和组织.而且该型肠化的抗原性与成人结肠粘膜并不一致，而与胎儿十二指肠粘膜抗原一致，提示此型肠化可能并非象许多作者所称的“结肠型”化生，而是一种胚胎幼稚化的表现.

我们研究表明^［4］，Ⅲ型肠化有如下特点：①分化不成熟，这型肠化的组织结构和细胞形态均存在不同程度的去分化；②在粘液组化性质方面，表现为柱状粘液细胞有大量硫酸粘液出现；③在抗原性方面，表现为多种肿瘤相关抗原，生物学标志物的检出率增高；④在细胞遗传特性上表现为遗传物质DNA含量的异常增加.以上证据均提示该型肠化比其他类型肠化细胞群更具有与胃癌相类似的生物学性状.

文献报告肠化随访1 a～10 a的癌变率为1.8%.作者曾对112例不同类型肠化进行15 mo～70 mo的前瞻性随访研究，检出胃癌5例，5例均发生于Ⅲ型肠化粘膜背景上，从初步随访结果来看，Ⅲ型肠化确系有较高潜在癌变危险性的类型^［4］.国内唐振铎等对胃粘膜癌前病变的随访研究也得出相同的结论.但国外二篇回顾性资料对此持否定态度.

2胃粘膜癌前病变研究动向

近年，随着分子生物学技术的发展和应用，胃粘膜癌变机制的研究已深入到分子水平.业已发现C-Ha-ras和K-ras基因突变和C-myc，C-met，p53基因表达异常多出现于胃粘膜癌变的较早期阶段^［5］.但这些分子标记能否做为癌前病变的特异性标志物仍有待进一步评价.最近研究发现，微卫星不稳定性(microsatellite instability, MSI)在胃粘膜癌变中扮演重要角色.国外研究发现，胃癌MSI的检出率为16%～39%，胃腺瘤和肠上皮化生的检出率分别为42%和33%^［6］.我们的研究发现，MSI在胃癌检出率为54%；在肠上皮化生的检出率为20%^［7］.由于检测MSI可以反应胃粘膜细胞分子水平的变化，加之应用PCR技术检测MSI简单快速，所以MSI的检测有可能成为预测胃癌发生的有用手段.晚近端粒酶(telomerase)表达异常在胃癌发生中的作用已引起人们的关注，我们检测胃粘膜活检标本端粒酶活性发现，胃癌阳性率为85%，异型增生和肠上皮化生的阳性率分别为33.3%和16.7%，正常胃粘膜均为阴性^［8］.以上提示，采用内镜活检技术检测端粒酶活性对胃粘膜癌变的预测可能有重要意义.

3胃粘膜癌前病变的治疗

一般认为重度异型增生发生逆转的机率较小，且此病变在组织学上与粘膜内癌不易鉴别，因此对其治疗应采取积极态度.腺瘤型和小病灶的重度异型增生可考虑内镜下粘膜切除，而对范围较广的病灶可予外科手术切除.文献报告，重度异型增生的平均年龄分别比轻、中度异型增生大7岁或3岁，由此推测，由轻或中度异型增生发展为重度异型增生分别需7 a或3 a时间，因此对轻、或中度异型增生可定期随访，随访时间轻度异型增生可每年一次，而中度者则以6 mo一次为宜.随访期间可采用化学干扰治疗.研究表明，根除幽门螺杆菌可以使异型增生和肠上皮化生病变消退^［9］.我们最近研究表明，分化诱导剂维甲酸和丁酸钠可使部分大鼠胃粘膜病变逆转^［10］.临床研究亦证明，应用维甲类化合物维胺酯和维安酸治疗胃粘膜异型增生，有效率达70%～89.3%.因此对胃粘膜癌前病变进行化学干预治疗，阻止其发生癌变或使其逆转为正常，不失为胃癌二级预防的有效手段.

虽然胃粘膜癌前病变的研究取得了重要进展，但仍有许多问题尚待解决.尽管已经证明某些病变与胃癌发生有关，但有相当部分胃癌并未发现与这些病变有明确关系，因此在研究已有胃粘膜癌前病变时还应注意发现其他与胃癌发生有关的病变.癌前病变在胃癌发生中起重要作用，必然有其复杂的分子生物学背景，但目前这方面的研究尚不够深入.今后应进一步拓宽思路，应用分子生物学、分子病理学、免疫学和定量分析等新技术，结合随访研究去探索新的尚未认识的癌前病变.在内镜随访研究中，应强调定位活检随访，以保证研究工作的科学性.此外应继续开展对胃粘膜癌前病变的化学干扰治疗研究，在此方面中医药的开发可能具有广阔的前景.要真正阐明胃粘膜癌前病变癌变机制并使其逆转，还需做大量工作.

房殿春，男，1951-06-22生，吉林省长春市人，汉族.1979年第三军医大学军医系毕业，消化内科教授，主任医师，博士生导师，中华医学会消化内镜学会常委，全军消化内科专委会副主任委员，主要从事胃癌早期诊治研究，发表论文160篇，参加编写专著4部，获国家和军队科技进步奖10项.

通讯作者房殿春，400038，第三军医大学西南医院消化科，重庆市高滩岩正街30号.

tel. +86·23·68754625,Fax.+86·23·65316682收稿日期1998-01-30

4参考文献

1Goldstein nS, Lewin KJ. Gastric epithelial dysplasia and adenoma: historical review and histological criteria for grading. Hum Pathol, 1997;28(2):127-133

2 Beari I, Brancorsini D, Santinelli A, Rezai B, Mannello B, Ranaldi R. Gastric dysplasia: a ten-year follow-up study. Pathol Res Pract, 1994;190(1):61-68

3 Rugge M, Farinati F, Baffa R, Sonego F, Mario FD, Leandro G et al. Gastric epithelial dysplasia in the natural history of gastric cancer: a multicenter prospective follow-up study. Gastroenterology, 1994;107(6):1288-1296

4 Fang DC, Liu WW. Subtypes of intestinal metaplasia and gastric carcinoma: a clinicoendoscopic follow-up of 112 cases. Chin Med J, 1991;104(6):467-471

5 Miracco C, Spina D, Vindigni C, Filipe MI, Tosi P. Cell proliferation patterns and p53 expression in gastric dysplasia. Int J Cancer, 1995;62(2):149-154

6 Semba S, Yokozaki H, Yamamoto S, Yasui W, Tahara E. Microsatellite instability in precancerous lesions and carcinoma of the stomach. Cancer,1996;77(8):1620-1627

7 周晓东，房殿春，罗元辉，鲁荣，王东旭.胃癌微卫星不稳定性及其临床意义.中华医学杂志，1997；77(11)：850-851

8杨仕明，房殿春，罗元辉，王振华，鲁荣，刘为纹.胃粘膜活检标本端粒酶活性的检测.中华消化内镜杂志，1997；14(5)：29