research Institute of General Surgery, Chinese PLA General Hospital of Nanjing command Area, Nanjing 210002, Jiangsu Province, China

Subject headingsintestines, small/transplantlation; transplantation, heterotopic; anastomosis, surgical

Abstract

AIMTo improve the surgical technique and elevate the survival rate, we reviewed our experience with intestinal transplantation in rats.

METHODSThe graft removed en bloc consisted of entire small intestine, portal vein and aortic segment with superior mesenteric artery, the graft was perfused in situ and the gut lumen was irrigated during the operation. Heterotopic small bowel transplantations were performed by microvascular end-to-side anastomosis between the donor aortic segment with superior mesenteric artery and the recipient abdominal aorta, and by the formation of a “cuff” anastomosis between the donor portal vein and the recipient left renal vein. Both ends of the grafts were exteriorized as stomas. Both the donor and the recipient received intravenous administration of lactated Ringer＇s solution (6 mL-8 mL).

RESULTSA total of 189 intestinal transplantations in rats were performed, 33 intestinal transplantations were involved in experiment group, and the survival rate was84.8%. The average time for the donor surgery was 80min±10min, for the graft repair 10min±3min, and for the recipient surgery 95min±15min. the average time for the arterial anastomosis and venous anastomoses were 18min±5min and 1min, respectively. The warm and cold ischemic time was 22min±5min and less than 60min. The whole operation was performed by a single operator, lasting about 3 hours.

CONCLUSIONGraft harvest, vascular anastomosis and prevention of hypovolemic shock during operation are the key surgical technique. Management of transplanted intestine, warm preservation and anti-infection should also be taken into account.

中国图书资料分类号R656.7-332

摘要

目的总结大鼠异位全小肠移植的外科手术.

方法整块切取的供肠的范围包括全小肠、门静脉及带肠系膜上动脉的腹主动脉段端，在术中进行供肠原位灌注和肠腔灌洗.动脉吻合采用供体的带肠系膜上动脉的腹主动脉段端侧吻合于受体的腹主动脉，静脉吻合利用Cuff套管技术将供体的门静脉与受体的左肾静脉端端吻合.移植肠两端腹壁双造口. 供、受体术中均补液6 mL～8 mL.

结果共进行189次移植手术，其中正式实验33次，手术成功率为84.8%.供体手术时间80min±10min；供肠修理时间10min±3min；受体手术时间95min±15min，其中动脉吻合时间18min±5min，静脉吻合时间1min；移植肠温缺血时间22min±5min，冷缺血时间控制在60min以内.整个手术过程为一人操作，手术时间约3 h.

结论移植肠的获取、血管吻合技术、术中血容量的维持是外科技术的关键，移植肠术中的处理及保温、感染问题也应重视.

0引言

自1971年Monchik et al成功地建立大鼠小肠移植模型以来，大鼠小肠移植成为小肠移植实验研究最常用的动物模型.然而大鼠小肠移植是一项难度较大的实验外科技术，供肠的获取、血管吻合技术、受体血容量的维持等都是影响其成功的因素.我们从1995年年底开始着手摸索，通过大量的实验，建立起一种稳定且简便易行的大鼠小肠移植改良术式，现就术中的一些外科技术进行讨论.

1材料和方法

1.1材料封闭群SD，近交系F344/ n，Wistar/ a大鼠，体重150 g～400 g，大鼠品系根据实验设计选择.供、受体大鼠分别于术前24 h和12 h置于代谢笼中禁食，并饲以50 g/ l葡萄糖盐水.麻醉方法为戊巴妥钠(40 mg/ kg)和阿托品(0.05 mg/ kg)混合液，ip.术中通过鼠尾静脉穿刺术建立静脉通道，由微量输液泵按4 mL/ h速度输注乳酸林格液，供、受体术中补液均为6 mL～8 mL.

1.2 方法

1.2.1供体手术腹部大十字切口，游离并结扎腹主动脉远端.结扎并切断左肾动、静脉及右肾动脉、腹腔干的起始部，5-0丝线仔细结扎腹主动脉的腰动脉分支，从而彻底游离带肠系膜上动脉的腹主动脉段.于屈氏韧带下方离断空肠，于回盲部离断回肠末端，切除全结肠.分离门静脉、肠系膜上静脉周围的结缔组织及胰腺组织，7-0丝线结扎门静脉的幽门静脉和脾静脉分支.缓慢而轻柔地注入2 g/ l丁胺卡那霉素5 mL以灌洗肠腔.结扎分离好的腹主动脉段近端，于远端插管，以40 mL/ h速度向腹主动脉灌入4℃含25×10³ u/ l肝素的乳酸林格液2 mL～3 mL，同时于肝门处离断门静脉，将碎冰倒在小肠上以快速降温，至小肠壁及系膜苍白，门静脉断端流出液清亮时，迅速取下小肠移植物.在4℃条件下结扎供肠腹主动脉段远端，将近端修理平整.将门静脉外翻套至Cuff套管上，用5-0丝线结扎固定.

1.2.2 受体手术腹部正中和左侧腹壁切开成丁字形切口，用特制金属拉钩牵引暴露.分离左肾动、静脉及左肾，结扎左肾动脉的起始部，于肾门处结扎左肾血管，留线以备牵引用，切除左肾.分离左肾动脉下方腹主动脉段长约1 cm～1.5 cm，在其上下方各放置一止血夹加以阻断，在手术显微镜下进行供肠的带肠系膜上动脉的腹主动脉段与受体的腹主动脉端侧吻合.静脉吻合时，先用止血夹阻断左肾静脉的起始部，随后牵引肾门结扎处的结扎线，使肾静脉充分展开，于左肾静脉远心端前壁纵向剪开一T字形切口，9-0无损伤缝线牵引切口两角，将带Cuff套管的门静脉端插入受体左肾静脉，用5-0丝线结扎固定.去除阻断动、静脉的外科止血夹，即见肠系膜上动脉搏动明显，移植肠壁鲜红，肠腔内分泌出乳白色的肠液.将供肠理顺并行外排列固定术，分别于腹壁腋中线处行移植肠近、远端造瘘，将供肠浆肌层和受体腹肌层，供肠外翻的粘膜层与受体的皮肤两层缝合.用37℃含10 g/ l头孢唑啉生理盐水冲洗腹腔，逐层关闭腹腔.术中静脉输注含4 g/ l头孢唑啉乳酸林格液6 mL～8 mL. 通常大鼠在术后1 h内便可从麻醉中恢复.术后前3 d头孢唑啉0.1 g，im，1次/ d. 术后对受体大鼠密切观察，如死亡则行尸检，取供肠及其吻合口血管和受体心、肺、肝、肾、脾、自体肠作病理检查，寻找死亡原因.5 d内死亡者考虑为外科技术因素造成，生存超过5 d者列为技术成功.

2结果

本实验分三个阶段共进行189次，第一阶段32次为熟悉解剖、手术技巧训练.第二阶段124次为预实验，摸索术式并将手术步骤标准化和程序化，其中动物存活最长者超过10 mo. 第三阶段为正式实验，共进行33次手术，手术成功者28例，失败5例，失败原因分别麻醉意外1例，动脉吻合口血栓形成1例，术后3 d腹腔内大出血1例，因术中失血过多而造成低血容量休克2例.正式实验手术成功率为84.8%.

供体手术80min±10min；供肠修理10min±3min；受体手术95min±15min，其中动脉吻合18min±5min，静脉吻合1min；移植肠温缺血时间(移植肠脱离低温保存状态至血运恢复的时间)22min±5min，冷缺血时间控制在60min以内.整个手术过程为一人操作，手术时间约3 h.

3讨论

3.1供肠的获取小肠对取供肠过程中的机械性损伤和缺血性损伤较为敏感，因此获取高质量的供肠是小肠移植成功的关键之一.①减少供肠机械性损伤的措施：我们在术中采用盐水棉球覆盖保护小肠，以减少移植肠的干燥性损伤.在整个手术过程中，应尽量避免用手和尖锐的器械接触供肠.供体大鼠采用于代谢笼中禁食24 h，并饲以50 g/ l糖盐水以提供基本能量需求的措施，可避免大鼠因饥饿而进食普通笼具中的垫料造成的禁食不彻底.由于禁食彻底，供肠中仅残留少量的肠液，因此仅用少量(5 mL)2 g/ l丁胺卡那霉素溶液，轻柔地灌注便可彻底灌洗肠腔，避免了大量肠腔灌洗液过度灌洗供肠，也勿需用手挤尽肠腔内容物，大大降低了供肠灌注的机械性损伤.我们在血管灌注前进行肠腔灌洗，由于供肠此时仍有血供，其对机械性损伤的耐受力较切取后的供肠大.②降低供肠缺血与灌注损伤的措施：仔细处理与结扎胰腺回流到门静脉的小血管和腹主动脉的腰动脉分支以减少取供肠手术中的出血.进腹后即结扎腹主动脉远端以保证术中肠系膜上动脉的血供.先分离动脉再分离静脉，避免因过早地结扎门静脉分支而造成的内脏瘀血所至的供体的休克状态.术中由静脉通道补充乳酸林格液6 mL～8 mL以维持供体术中的血容量.文献报告大鼠供肠血管灌注压力超过3.43 kPa(35 cm H₂O)便可造成供肠严重的灌注损伤^［1］，我们采用40 mL/ h的低压灌注4℃含25×10³U/ l肝素的乳酸林格液2 mL～3 mL可减少供肠的灌注损伤.此外，取供肠时应尽量去除胰腺组织，以防止移植术后胰腺液化，引起腹腔内感染.

3.2 血管吻合血管吻合也是<