subject headingsmagnetic resonance imaging; cholangiography; bile duct diseases/diagnosis; pancreatitis/diagnosis

中国图书资料分类号R575.7

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和经皮肝脏胆管造影(PTC)能直接显示胰胆管，但是ERCP和PTC有一定的并发症，还可能出现插管失败，严重狭窄或梗阻的近端或远段仅有少量或无造影剂充盈.磁共振胆管造影(MRCP)根据重T2权重序列的静态水包括胆管和胰管内分泌物表现为高信号，而实质性器官为低信号，流动的血液因为流空效应而无信号，因而MRCP不需要造影剂就获得良好的对比.

1正常解剖结构及解剖变异

正常的肝外胆管MRCP都能看到，90%无扩张的肝内胆管可追溯到肝实质外1/3［1］. 2D SE-MRCP胰体和胰尾部胰管显示率96%，胰头腹侧胰管显示率95%，背侧胰管显示率42%［2］，这和尸体解剖所观察的结果相近.

胆管偏位或肝管汇合异位常导致胆管手术中胆管损伤，术前明确解剖变异可减少胆管损伤的危险. MRCP能够准确诊断胆管的正常解剖变异，尤其是肥胖、胆管炎、肝门脂肪过多沉积、曾有过手术病史等患者.胰裂是胰腺常见的正常解剖变异，ERCP诊断胰裂最为可靠. 和ERCP的对照研究，MRCP诊断胰裂的准确率为100%［2］，因此当腹痛不能确切解释或亚急性胰腺炎发作怀疑胰裂时，MRCP应当首选.

2胆管阻塞

胆总管阻塞的诊断和定位，US和CT非常准确，胆管造影的目的是进一步查找阻塞原因，以及提供胆管图象以便制定治疗计划. 3DSSFP-MRCP诊断胆管阻塞的准确性为97%，定位准确率为89%，但是仅1/4患者可以见到阻塞远段的胆管［3］.摒气单次激励RARE(single shot RARE)诊断和定位准确率均达100%，而且还可以观察到远段的胆管和正常的胆管［4］. 2D FSE-MRCP诊断准确率为91%，定位准确率为100%，阻塞远段的胆管也均能显示［5］.目前MRCP诊断胆管阻塞的准确率在91%～100%，确定阻塞水平的准确率在85%～100%，阻塞水平的胆管、壶腹部胆管以及阻塞远段的胆管均能显示. 因为胆管完全性梗阻或高度狭窄，ERCP表现为肝内胆管充盈不良，因此MRCP显示肝内胆管要优于ERCP.

2.1胆石症临床腹腔镜胆囊切除术的应用，胆石症的影像诊断日显重要，虽然US和CT诊断胆石症的特异性很高，但是其敏感性较低. ERCP是胆总管结石影像诊断准确的方法，其敏感性为90%，特异性为98%［6］，在诊断的同时还可进行治疗. mRCP诊断胆石症的敏感性和特异性分别为90%，97%～100%，总体准确率97%［7，8］，这和ERCP的结果相近. 有时ERCP鉴别胆管结石和气体困难，MRCP根据轴位图象上气体漂到胆管前部而和胆石症鉴别，结石则固定在胆管腔内相应部位.如果US和CT明确为胆石症，就无需进一步检查. 但是，如果US和CT阴性，可进一步作ERCP或MRCP，MRCP用于ERCP失败、手术、急性胰腺炎、可能会发生严重并发症及临床上不支持胆石症.

2.2恶性胆管阻塞ERCP空间分辨率高，可以仔细分析胆管、胰管的形态，如管腔不对称、不规则、细尾征等，而且ERCP注射造影剂可扩张胰胆管，有利于胰胆管的显示，因此ERCP能可靠地区别胆管源性和胆管外病变，鉴别良恶性病变. sSFP-MRCP表现为胆管完全性和不完全性截断，不能显示病变结构，更不能鉴别狭窄段的良恶性［3,9］. 3D SSFP-MRCP鉴别低位胆管癌、胰腺癌和转移癌价值也有限［7］，但是鉴别恶性胆管阻塞和胆石症非常准确可靠.2D FSE-MRCP诊断恶性胆管阻塞的敏感性和特异性较高，分别为86%，98%，而且可以显示病变特征［5］.

2.2.1胆管癌绝大部分胆管癌在明确诊断时已无手术可能，只能作姑息胆汁引流. 胆管癌的影像检查目的在于明确诊断，并确定肿瘤的范围，尤其是沿肝内胆管侵犯的长度，以确定最佳引流途径.虽然胆管癌US和CT即可诊断，但是评价肿瘤累及胆总管的长度仍需要直接胆管造影. ERCP只能显示阻塞远段的胆管，PTC也只是显示阻塞近段的胆管，而且，肝内胆管有多处狭窄时又不能全面地显示肝内胆管. eRCP、PTC需要注射造影剂，引起胆汁浑浊，如不引流，容易并发化脓感染，而且PTC有并发胆漏的危险.

2.2.2胰腺癌及壶腹部癌绝大部分胰腺癌US和CT即可诊断，没有必要做诊断性ERCP. MRCP能够显示扩张的胰管以及肝内外胆管的解剖如胆管扭曲、狭窄长度等，用于内镜支架安放，引流胆汁. eRCP通过内镜直接观察壶腹部，对任何可疑区域进行组织活检. 而MRCP可能把壶腹癌误诊为胰腺癌、胆总管结石或不能明确阻塞原因，而且还可能把炎性狭窄误诊为壶腹癌.

2.3胆总管远端炎性狭窄肝内外胆管扩张，但在壶腹部逐渐变细，没有明显梗阻征象，其原因包括：胆管切除术后胆管扩张；结石性胆管扩张，但结石已排出；壶腹部炎性狭窄. eRCP表现为造影剂排空延迟，而MRCP必须和胆管内肿瘤、壶腹部肿瘤鉴别.

2.4胆管损伤胆囊切除术的最常见的并发症是胆囊管瘘，ERCP能精确地显示漏口，因而是胆漏或胆管损伤首选的检查方法. MRCP仅能显示胆囊窝积液，不能确定是否有胆汁漏出.但是当胆管损伤同时累及肝内、外胆管，ERCP仅表现为胆管中断，不能显示漏口和肝门之间的距离，而这些解剖关系MRCP很容易显示. 迷走肝右胆管损伤ERCP因未显示而漏诊，MRCP表现为迷走胆管扩张而明确诊断.

2.5硬化性胆管炎硬化性胆管炎造影表现为肝内外胆管多发性病变，ERCP不能显示病变的多发特征，明显狭窄的近段胆管显影不良. MRCP因分辨率低，不能分辨细微的解剖结构，特别是胆管癌部位同时并有硬化性胆管炎常误诊或漏诊.

3胰腺炎

胆石性胰腺炎是急性胰腺炎最常见的原因，虽然ERCP、内镜括约肌切除术有助于胆石性胰腺炎的诊断和治疗［10］，但是不明原因的胰腺炎ERCP检查会出现许多并发症［11］.这种情况下应当选择MRCP检查，但是急性胰腺炎临床急重，不能配合，而且MRCP诊断急性胰腺炎的胆管结石的准确性还需进一步证实. ERCP示胆管不规则象串珠样改变则可明确慢性胰腺炎的诊断.手术或介入治疗前胰胆管造影在于了解胆管情况和确定有无胰裂. 慢性胰腺炎2D FSE-MRCP和ERCP均表现为胆管狭窄，但是MRCP有假阳性［12］，这可能和MIP重建方法有关，分析原图象则可减少假阳性率.除非胰管扩张，正常胰管不显示，因此MRCP评价胰管及胰管侧支的轻度狭窄并不可靠. 慢性胰腺炎管腔内钙化表现为腔内低信号缺损［12］，但位于胰管侧支的钙化因无高信号的胰液所包绕，很容易被胰腺组织所掩盖.

4MRCP优缺点

4.1MRCP优点①MRCP能够全面地显示肝内外胆管的解剖结构，冠状MIP重建，其图象和直接胆管在于相似，特别易于识别不同肝段的胆管. 靶MIP重建肝内胆管分杈可用于评价肿瘤沿肝胆管侵犯范围；②MRCP的禁忌证明显少于ERCP，MRCP不受十二指肠狭窄、胃空肠吻合术、胆管-十二指肠吻合术、过敏等限制，用于临床上无症状的肿瘤的检查，或不宜PTC，ERCP的检查；③肝门肿瘤和扩张的胆管关系复杂，为避免引流到萎缩的肝段，MRCP可提高最佳引流途径；④MR能显示肝门淋巴结和门静脉等异常有助于肿瘤分期.

4.2MRCP的局限性①信号丢失：胃肠道的气体、运动伪影以及十二指肠的蠕动可导致肝外胆管的信号丢失，上腹部的手术夹伪影也可使肝外胆管不清. 当胆管内出现气体、胆管出血、蛋白栓可以使T2缩短，和胆管内的结石鉴别困难.②低估胆管直径：胆管周围的容积效应使胆管周围信号减弱，当有运动伪影时信号更为复杂. ERCP注射造影剂不可避免使胰胆管扩张，而MRCP是在生理状态下检查，因而ERCP和MRCP直径测量常不一致，且MRCP胆管直径低于ERCP胆管直径.③空间分辨率低：MRCP空间分辨率不如ERCP，不能提供详细的形态解剖结构，＜3mm的结石和胰管侧支内的结石常常漏诊，轻度胰管狭窄的诊断也不可靠. ④不能同时进行介入治疗.

5参考文献

1Macaulay SE, Schulte SJ, Sekijima JH, Obregon rG, Simon HF, Rohrmann CA et al. Evaluation of non-breath-hold MR cholangiography technique. Radiology, 1995;196(1):227-232

2 Bret PM, Reinhold C, Taourel P, Guibaud L, Atri M, Barkun AN. Pancreas divisum: evaluation with MR pancreatography. Radiology, 1996;199(1):99-103

3 Hall-Craggs MA, Allen CM, Owens CM, Theis BA, Donald JJ, Paley M et al. MR cholangiography: clinical evaluation in 40 cases. Radiology, 1993;189(2):423-427

4 Laubenberger J, Buchert M, Schneider B, Blum U, Hennig J, Langer M. Breath-hold projection magnetic resonance cholangiopancreaticography (MRCP): a new method for the examination of the bile duct and pancreatic ducts. Magn Reson Med, 1995;33(1):18-23

5 Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology, 1995;197(1):109-115

6 Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, Pullos TG, Wong HN, Hickman DM et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Surg, 1982;144(1):109-114

7 Ishizaki Y, Wakayama T, Okada Y, Kobayashi T. Magnetic resonance cholangiography for evaluati