Subject headingshepatitis c; hepatitis C virus; liver diseases, alcoholic; hepatitis, alcoholic; liver neoplasms

中国图书资料分类号R575.1

丙型肝炎病毒(HCV)感染人体后可造成不同程度的肝组织损伤，是导致严重肝脏疾病的重要病毒因素之一.在导致肝脏不同程度病变的非病毒因素中，酒精是一个重要致病因子.世界范围内对酒精致肝病的研究已有数十年的历史，至20世纪90年代，酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)仍居高不下^［1］.特别应提及的是，我国是病毒性肝炎的高发地区，在病毒性肝炎的基础上饮酒或ALD患者并发肝炎病毒感染都可加速肝脏疾病的进展，患者将更易发展为肝癌，这种饮酒与肝炎的相关性在HCV感染中尤为显著.而且，ALD与慢性丙型肝炎合并存在时，去除任何一个因素都不足以阻止疾病的进展，所以应充分认识到其相关性，及时戒酒予以恰当治疗.

1995-07我国首届酒精性肝病及肝纤维化学术研讨会确定的ALD诊断标准是^［2］：①嗜酒史最为重要，且饮酒持续时间比饮酒量更为重要.根据国际标准，酒精摄入量(40g/d)及持续5a以上为嗜酒者. ②γ-GT(γ-谷氨酰转移酶)增高，γ-GT/ALP(碱性磷酸酶)＞1.5，ALT(丙氨酸转氨酶)/AST(天冬氨酸转氨酶)＞2，且戒酒后迅速好转，再饮又升高.③超声、CT、磁共振检查呈明亮肝与肝硬变声象. ④诊断困难的病例可行肝组织活检.根据患者不同基本病变的分级情况可将酒精性肝病分为轻症酒精性肝病(AML)、酒精性脂肪肝(AFL)、酒精性肝炎(AH)、酒精性肝纤维化(AF)及酒精性肝硬变(AC)五类^［3］.可见，酒精所致肝病的严重程度自轻度炎症至肝硬变不等，实际上，酒精性肝病还可能进一步发展为肝癌.在其他因素所导致的肝脏疾病中，与酒精性肝病有相似广泛疾病谱的主要为病毒性肝炎，特别是慢性丙型肝炎.故而，当两者合并存在时，便引起人们极大的兴趣和高度的重视.

1慢性丙型肝炎与酒精性肝病的相关

在抗-HCV检测方法建立以后，许多学者探讨了抗-HCV，HCV感染与ALD关系^［4］.第一代抗-HCV试剂研制成功后即发现在ALD患者中抗-HCV阳性率达15%～60%，第二代检测试剂的应用更使这一阳性率达到25%～65%.进一步以PCR方法来确定HCV感染与ALD的共存情况及对病情的影响，结果ALD患者中HCV rNA的阳性率竟达10%～40%，充分表明了HCV感染与ALD的相关性.已发现，无肝脏疾病的酒瘾者与非酒瘾非肝损的其他疾病患者中抗-HCV的检出率分别为5%与3%，与此成显著对比的是，酒精性肝病患者中抗-HCV的阳性率高达27%，有着显著的差别；而同期对这三组患者HBV感染指标检测的阳性率几乎相等，分别为26%，24%与29%，更进一步证实了HCV感染与酒精性肝病的相关性.

尽管有一些研究表明，排除输血史及药瘾者后，酒精性肝病患者中的抗-HCV阳性率与普通人群的抗-HCV阳性率相仿；仍有不少研究发现，排除以上因素，甚至排除了其他已知的HCV感染因素后，ALD患者仍有较高的抗-HCV阳性率，在缺乏任何HCV感染途径与证据的情况下，ALD患者的抗-HCV阳性率为8%～33%.

HCV感染与ALD的相关实质上有两种可能，一种可能是HCV感染者长期超量饮酒，最终出现ALD与慢性丙型肝炎共存，另一可能为ALD患者较一般人群更易感染HCV.前一种可能毋庸置疑，在其他嗜肝病毒感染者中也可见到嗜酒者较非嗜酒者更易发展为终末期肝病，在HCV感染者更是如此；人们对后一种可能的考虑则主要是，ALD是否较一般人群更易感染HCV，其相关因素如何.以RIBA为金标准评价年龄、种族、肝病严重程度、营养状况、免疫状况、军队服役、既往静脉药瘾史、与药瘾者接触、输血及经济情况等12个因素与嗜酒者感染HCV的关系，对等因素作非条件logistic回归分析发现仅仅种族因素与药瘾是嗜酒者感染HCV的独立因素，此外，年龄因素及与药瘾者接触也为相关因素.后者也是近年我国HCV感染有所降低而国外部分国家HCV感染有所上升的原因之一.

2HCV与嗜酒的相互影响

2.1酒精对HCV复制及慢性丙型肝炎的影响酒精对HCV的复制有促进作用，这一作用主要表现为维持HCV高水平的复制.对合并HCV感染的ALD患者动态观察发现，在未停止饮酒前，血清中的HCV水平较高，戒酒后，所有患者血清中的HCV滴度都有所降低，幅度之大可达10倍之多，甚至可有45%的患者血清HCV阴转^［5］，尤其有意义的是曾有1例患者，戒酒后血清中HCV消失，再饮后HCV重又出现，且滴度渐升高.在酒精性肝病形成以后，酒精对HCV复制的影响更加明显，比较慢性丙型肝炎合并酒精性肝病与慢性丙型肝炎长期嗜酒两组患者酒精对HCV复制的影响，结果显示，戒酒后，在前一组所有患者血清中HCV滴度均有降低，甚至消失，而在后一组，仅部分患者血清中HCV消失.对一组45例嗜酒的慢性丙型肝炎观察表明，当饮酒量由30g/d～100g/d降至平均13g/d时，其血清中的HCV水平(×10⁶拷贝/mL)也由2.6±0.8降至0.42±0.16.与此相平行的是ALT和γ-GT的降低^［6］.

还发现，高酒精的摄入量者从感染暴露到发生肝细胞癌(HCC)的时间较短^［7］，将患者分为饮酒＜46g/d与＞46g/d两组，前者发展到HCC的时间约为26a±6a；后者则为31a±9a.慢性丙型肝炎患者一旦进展到肝细胞癌，饮酒＞80g/d组与＜80g/d组的生存时间分别为12.6mo与25.4mo^［8］.

酒精对HCV复制的影响不仅表现为促进或维持高水平的复制，还有可能与HCV的变异有关^［9］，关于此方面的研究尚不多，但应该注意到病毒的变异很可能影响到病毒感染指标检测的可靠性，因为HCV病毒滴度较低，不能以检测抗原的方法来确定体内病原体的存在，确认体内是否有病原体的方法只能依靠分子生物学的方法来作核酸的检测，当病毒变异以后，很可能因核苷酸序列的变异而影响检测的敏感性.故而，对ALD患者某些病毒指标阴性，特别是HCV RNA阴性而抗-HCV阳性时，仍应考虑合并HCV感染的可能.更难以识别的情况是，HCV变异后在体内诱导产生的抗体不能在体外与重组表达抗原有效结合，甚至因酒精影响了机体的抗病毒免疫使抗-HCV生成困难，使核酸检测与抗-HCV检测均为阴性，此时往往难以识别.因为慢性丙型肝炎与ALD合并存在时，仅仅戒酒是不够的，尚需抗病毒方可最终治愈疾病，所以对可疑者应努力加以排除或确定.酒精对HCV复制的促进作用并无亚型特异性，在过量饮酒时，各型HCV都处于高复制水平，戒酒后，各型HCV的水平都可有明显降低.

酒精对HCV复制具有促进作用的机制尚不完全清楚，可能与酒精对HCV感染的作用、酒精对机体及肝细胞抗病毒免疫的影响有关，酒精还增强了HCV的复制.据报道，HCV感染者嗜酒将增加肝细胞中铁的含量，铁含量的增加导致肝损加重，增强HCV的复制^［10］.此外，酒精还可引起更严重的非酒精直接毒性作用的肝损害.

2.2HCV感染对酒精性肝病的影响酒精对HCV复制的促进作用可加重病情、缩短病程的进展，慢性酒精性肝病患者合并HCV感染后也将加重病情的发展.在病程的不同阶段，酒精与HCV的作用是不同的.来自日本全国的一项调查评价了两者在病程中的病原作用^［11］，在酒精性肝病患者中，约2/3患者的病原为酒精，其余为酒精与HCV的共同作用；酒精性肝炎及酒精性肝脏纤维化的主要病原因子为酒精；嗜酒者的慢性肝炎则系酒精与HCV的共同作用的结果；酒精性肝硬变的病原因素中，酒精的作用与酒精和HCV的共同作用各占50%左右；肝细胞癌发生后，乙醇与HCV的共同作用成为主要的病原因素，酒精的作用仅占一小部分.表明HCV的致病作用随病情加重更加显著，也可能HCV的感染促进了酒精性肝病的发展.

HCV不仅促进了酒精性肝病的发展，而且使酒精性肝病的临床表现更加突出.曾有学者将病理诊断为酒精性肝病的患者按其临床表现分为2组，第1组具有明显的临床肝病表现，第2组几乎缺乏临床表现.两组患者的年龄、饮酒量与时间无显著差别，特别是既往HCV感染危险性方面也无显著差异，但结果表明，两组的抗-HCV检出率分别为43%与10%，在抗-HCV阳性者中，HCV rNA的阳性率分别为94%与67%. 具有显著的差异^［12］.更有甚者，饮酒者发生肝细胞癌的危险性依HCV阳性与阴性有所不同，前者是后者的8.3倍.故酒精还可能影响了HCV的致癌机制.

HCV对酒精性肝病的影响不仅表现为加重病情，促进病程的进展，还表现为影响疾病的恢复.戒酒4wk后，单纯酒精性肝病患者的谷氨酰草酰乙酸转氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase)与谷氨酰丙酮酸转氨酶(glutamic pyruvic transaminase)的复常率为86.2%与89.7%；而合并HCV感染的酒精性肝病患者谷氨酰草酰乙酸转氨酶与谷氨酰丙酮酸转氨酶的复常率仅为53.8%与42.3%，两者有显著差异^［13］.

不同基因型与亚型HCV感染对酒精性肝病的影响是不同的，酒精性肝病中Ⅱ/1b型与Ⅲ/2a型HCV的检出率分别为68%～75%与25%～32%，而且还发现，合并Ⅱ/1b型与Ⅲ/2a型HCV感染的酒精性肝病患者在戒酒4wk后的谷氨酰草酰乙酸转氨酶与谷氨酰丙酮酸转氨酸的复常率分别为42.8%比88.9%及28.6%比77.8%，差异显著^［13］.

2.3慢性丙型肝炎与ALD并存的结果在更多的情况下往往难以确定ALD在先或HCV感染在先，所见大多为慢性丙型肝炎与ALD并存.既然任何方式的重叠或合并感染都对另一个因素助纣为虐，两者并存时将协同促进肝脏疾病的发展.慢性丙型肝炎与ALD共存时，病毒本身的存在即可对疾病的进展有显著的影响，这一影响与病毒滴度的高低无<