Subject headingslaparoscopy; cholecystectomy, laparoscopic; immunity, cellular; T-lymphocytes; macrophages; B-lymphocytes

中国图书资料分类号R657.4

腹腔镜手术(laparoscopic operation, LO)正在世界各地迅速推广，其范围已涉及外科诸多领域，并已取得良好的效果. 近来，不少报道LO用于肿瘤、感染性疾病的治疗^［1］. 在腹腔镜技术不断发展的同时，人们开始关注LO对机体的影响. LO对机体免疫功能的影响是新近研究的崭新领域，它对于LO术后肿瘤的复发、转移、种植以及感染性疾病的扩散有重要的理论与实际意义^［2］. 国内外对这一问题的观察研究刚刚起步，报道不多，有些方面尚无一致看法. 兹将有关研究进展综述如下：

1LO对机体细胞免疫功能的影响

1.1LO对粒细胞功能的影响Redmond et al^［3］对照分析了22例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和22例开腹胆囊切除术(open cholecystectomy, OC)患者手术前后PMN趋化性及超氧阴离子(O^-₂)释放的变化，结果表明LC对PMN趋化性和O^-₂释放无明显影响，于术后d1(po d₁)时与OC组相差显著，pod₃ 时仍低于OC组. Gal et al^［4］比较LC与OC患者手术前后PMN弹性蛋白酶的变化，发现LC组仅于po d₁时明显高于术前，而OC组则于po d_1～4时均明显高于术前，且均高于同期LC组. 国内张岩et al^［5］观察LC患者手术前后PMN吞噬率和杀菌率的变化，未发现明显的差异.

1.2LO对巨噬细胞功能的影响Redmond et al^［3］对照分析了LC和OC患者手术前后M_Φ吞噬杀灭功能的变化，结果表明LC对M_Φ功能无明显影响，而OC组po d₁时有极显著的差异(P＜0.01). 已证实外周血单核细胞表面HLA-DR的表达与手术和创伤后患者的预后直接相关，可作为手术患者一种可靠的免疫监测手段. Kloosterman et al^［6］对照观察了LC与OC患者手术前后单核细胞表面HLA-DR表达的变化，发现LC组术后无明显改变，而OC组则较术前有明显的下降.

1.3LO对淋巴细胞数量、功能的影响1.3.1LO对T淋巴细胞数量、功能的影响Griffith et al^［7］研究LC对T淋巴细胞增殖功能的影响，发现LC手术前后T淋巴细胞对不同浓度有丝分裂原PHA及超抗原SEB、TSST的增殖指数无明显变化，而OC手术前后上述指标则表现出明显的下降，表明LC对患者T细胞增殖无明显的影响，OC对T淋巴细胞增殖有一定的抑制作用. Cristaldi et al^［8］对照分析了19例LC与19例OC患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化，发现po d₁时二组总淋巴细胞数及CD₃，CD₄，CD₈等均较术前有明显的下降，且OC组较LC组下降更为明显，尤其表现在CD₃，CD₄方面. Vallina et al^［9］分析了11例LC患者手术前后T淋巴细胞亚群的变化，发现po d₁、po d₇时，CD₄，CD₈与术前无明显差异，但po d₁时CD₄/CD₈较术前有明显的下降(P＜0.05)，表明LC对机体细胞免疫有一定抑制作用. 国内邓绍庆、蒋捷et al^［10,11］的研究发现LC手术前后患者CD₃、CD₄、CD₈及CD₄/CD₈均无显著差异，认为LC对T淋巴细胞亚群的影响不大.

1.3.2LO对B淋巴细胞数量的影响Cristaldi et al^［8］对照分析LC与OC对患者B淋巴细胞的影响，发现LC与OC后B淋巴细胞数与术前相比均无明显下降. 其他报道亦持类似观点.

1.3.3LO对NK细胞数量、功能的影响外科应急是业已证实了的一种NK细胞毒性活性(NKCC)的抑制剂. Sandoval et al^［12］观察了Lewis小鼠气腹后、腹腔镜后腹膜切开(LDR)与开腹后腹膜切开(ODR)对NKCC的影响，发现气腹对NKCC影响不大，LDR、ODR后NKCC均有明显的下降，二者相比无明显差异. Cristaldi et al^［8］发现OC后NK细胞数量下降，po d₃时仍低于术前，而LC对NK细胞数量无明显影响，LC组与OC组po d₁时相比有显著的差异. 国内邓绍庆、蒋捷et al^［10,11］研究发现LC对NKCC无明显影响.

1.4LO对其他细胞免疫功能的影响研究发现红细胞、血小板具有免疫学活性，创伤后红细胞表面C₃R的表达减少，提示红细胞免疫降低. LO对红细胞、血小板免疫功能的影响尚未见报道，我们初步观察发现LC对红细胞免疫的抑制较OC轻，且恢复快.

2LO对机体体液免疫功能的影响

2.1LO对补体系统功能的影响张岩et al^［5］研究发现LC术后C₃较术前无明显变化. 方驰华et al^［13］观察LC患者术前、气腹后及手术后C₃，C₄，CH₅₀，CIC的变化，发现C₃，C₄，CH₅₀无明显变化，而CTC于气腹后即明显下降，手术后下降更为明显.

2.2LO对急性期蛋白的影响Gal et al^［4］对照分析LC与OC患者手术前后CRP的变化，发现OC术后CRP显著升高，po d₂时达高峰，与术前相比有极显著的差异，po d₄时仍明显高于术前，LC术后CRP轻度升高，po d₂时与术前无差异，po d₄时已恢复正常. Ozmen et al^［14］研究了不同气腹压力对CRP的影响，发现气腹可致CRP明显升高，认为LC术后CRP的升高与气腹压力有关.

2.3LO对血浆纤维结合蛋白的影响

创伤后血中Fn变化在早期与伤情严重程度有关，在后期则与病情变化及预后有关. 开腹手术后Fn呈现下降趋势，程度与手术大小相关. 张岩et al^［5］观察了LC手术前后血中Fn的变化，未发现明显的变化.

2.4LO对免疫球蛋白的影响蒋捷et al^［10］研究LC对患者Ig的影响，发现LC术后Ig均有程度不同的下降，但仍在正常范围. 方驰华et al^［13］观察23例LC患者术前、气腹后及术后Ig的变化，发现IgG于气腹后即明显升高，术后达高峰，二者与术前相比均有显著差异，IgA,IgM则无明显变化.

2.5LO对细胞因子产生的影响

2.5.1LO对IL-1产生的影响开腹手术后IL-1有不同程度的增高，与手术大小相关. LC术后IL-1轻度增高，并很快恢复正常.

2.5.2LO对IL-2及IL-2R的影响张岩et al^［5］观察了LC患者手术前后IL-2R的变化，发现可溶性IL-2R术后明显减少，而膜IL-2R无明显变化. 方驰华et al^［13］观察LC患者术前、气腹后及术后可溶性IL-2R的变化，发现气腹后明显增高，而术后则明显下降.

2.5.3LO对IL-6产生的影响LC手术对IL-6产生的影响，McMahon， berggren, Karyiannkis et al^［15-17］认为与OC手术无明显差异，而Jakenways, Targarona et al^{［18，19］}则认为LC患者术后IL-6水平明显低于OC患者，这种差异在po d₁时最为明显.

2.5.4LO对肿瘤坏死因子产生的影响创伤、大的开腹手术后M_Φ合成释放TNF急速增多，血清中很早可见其升高. 张岩et al^［5］观察LC患者手术前后血中TNF的变化，未见明显差异.

2.5.5LO对细胞代谢产物的影响研究较多的与创伤、手术关系密切的是花生四烯酸的代谢产物，如PGE₂，LT等. 方驰华et al^［13］研究LC患者手术前后血中PGE的变化，发现术后有明显的增高.

3LO对机体免疫功能影响的特点

3.1LO对机体细胞免疫功能有一定的抑制作用，对体液免疫的影响不大.LO对T淋巴细胞增殖、B淋巴细胞数量及NK细胞数量无明显影响，对PMN趋化、调理、吞噬功能及M_Φ活化、吞噬、抗原提呈能力的影响不大. LO后po d₁时总淋巴细胞数、CD₃，CD₄，CD₈及CD₄/CD₈明显下降，表现出对细胞免疫的抑制作用. LO对机体补体活化、急性期蛋白、Fn, Ig及IL-6等细胞因子无明显的影响. 有报道发现LC后IgG明显增高，认为LO对机体体液免疫功能有一定的增强作用^［13］.

3.2LO对机体免疫功能影响程度较开腹手术轻，且恢复正常的时间短. LO对PMN，M_Φ功能仅有程度的抑制作用，与术前无明显差异，较开腹手术明显减轻. LO对总淋巴细胞数、CD₃，CD₄，CD₈，CD₄/CD₈有一定的影响，但明显较开腹手术轻，且于po d₃时均恢复正常. 开腹手术对机体体液免疫产生一定的抑制作用，而LO对机体免疫功能无明显的影响.

3.3LO对机体免疫功能的影响除与药物、麻醉及手术创伤有关之外，与气腹密切相关.Evrad et al^［20］研究了16例LC手术患者气腹前后血液中及腹腔液中免疫指标的变化，发现