Subject headingspancreatic diseases/therapy; pancreatic neoplasms/therapy; pancreatitis/therapy; stents

中国图书资料分类号R576

1临床应用

1983年Seigel^［1］率先应用胰管支架治疗胰腺疾病. 目前临床应用胰管支架主要有两种类型，一种是双猪尾型，支架两端成猪尾型弯曲以便固定；另一种是直线型，即支架呈直线状，为防止移位，支架两端均带有倒勾. 支架两侧常有数个侧孔以有利引流，直径有5F～10F多种规格，长度5cm～25cm不等. 制作支架最常用的材料为聚乙烯和特氟隆.

1.1慢性胰腺炎胰管支架能有效地缓解慢性胰腺炎症状. 持续或反复发作的腹痛是慢性胰腺炎的主要症状， 其原因是主胰管持续性或间断性阻塞. 支架能解除胰管阻塞，达到控制腹痛发作的目的. Smits et al^［2］报告了51例慢性胰腺炎持续腹痛并有主胰管狭窄患者支架治疗效果，49例放置支架成功，平均随访34mo，40例(80%)病情改善，其中22例取去支架后平均随访28.5mo情况良好，16例仍置支架治疗，仅2例接受了手术治疗. Cremer et al^［3］用10F支架治疗了75例严重慢性胰腺炎的患者，所有患者均有主胰管狭窄伴分支扩张及明显腹痛. 患者置支架前均行胰管括约肌切开，放置支架后，71例(94%)患者营养状态和腹痛症状改善，其中34例患者的接受了长期支架治疗，每6mo随访1次，如有支架阻塞、脱落则及时更换，平均随访37mo，疗效满意. 作者认为胰管支架能迅速解除胰管高压而致的腹痛症状，提供了一种代替外科手术的治疗方法.

1.2胰腺分裂症胰管支架亦可应用于胰腺分裂症的治疗. 胰腺在胚胎发育中是由腹胰和背胰相融合而成，若胰腺在发育过程中停顿于胎儿7mo前的状态，主副胰管未融合而使副胰管成为胰腺的主要引流管形成胰腺分裂. 胰腺分裂作为一种解剖异常，部分患者可无临床症状，但当副乳头开口处有狭窄而引流不畅时可产生阻塞性腹痛、胰腺炎或二者兼而有之. Coleman et al^［4］对接受胰管支架引流治疗的34例胰腺分裂患者进行了分组观察，经4mo～67mo(平均23mo)的随访，胰管支架对急性复发性胰腺炎、慢性胰腺炎和仅有疼痛而无有胰腺炎的三组患者总有效率分别为78%，60%及40%. McCarthy et al^［5］报告了22例胰腺分裂症的患者支架治疗效果，18例有复发性胰腺炎，4例有腹痛症状. 在放置支架成功的19例患者中，腹痛和胰腺炎症状明显改善.

1.3胰腺假性囊肿胰管支架同样可应用于胰腺假性囊肿的治疗. 胰腺假性囊肿症多由急慢性胰腺炎引起，它是由于胰管破裂、胰液外流被周围组织包被而形成. Barthet et al^［6］报告了30例胰腺假性囊肿的患者支架治疗效果，其中28例因慢性胰腺炎引起，2例为胆源性胰腺炎引起，所有的假性囊肿都与胰管相通，囊肿平均直径为50.8mm，经内镜经主、副乳头置入支架后，平均随访15.3mo，23例(76.7%)治愈，7例治疗失败. 作者认为并发于慢性胰腺炎并与胰管相通的假性囊肿是内镜支架治疗的最好指征. Catalano et al^［7］报告了相似的研究结果，21例接受胰管支架治疗的患者中有16例(76%)囊肿治愈，只有1例出现轻度胰腺炎并发症.

1.4胰瘘胰管支架治疗胰瘘患者亦有了初步尝试. 慢性胰腺炎或胰腺外伤均可导致胰瘘形成，其诊 断通常依据其他器官的并发症. 胰瘘的常用治疗方法有二种：一种是生长抑素配合肠外营养，此方案疗程长且费用高，另一种是外科手术切除部分胰腺，此方法创伤较大. 胰管支架治疗能避免上述方法的缺点而取得相同的疗效. Kiil et al^［8］用支架治疗了2例胰瘘患者，1例为老年男性，在主胰管内放置5F支架后，病情迅速好转，3mo后胰瘘消失. 另1例为老年女性，放置第一根支架后症状明显缓解，放置第二根支架后胰瘘迅速闭合， 2mo后取去支架，症状未见复发. 可见胰管支架治疗应用方便，价格低廉，该方法经短期观察证实是成功的. 持续的胰管皮瘘常继发于胰腺坏死、外伤、外科手术及假性囊肿的穿刺引流. Kozarek et al^［9］报告了8例胰管皮瘘的患者，放置支架后7例患者胰瘘闭合，显然放置支架架桥于破裂胰管能有效地闭合胰管皮瘘.

1.5胰源性腹水应用胰管支架治疗胰源性腹水亦有成功的报告. 胰源性腹水多因假性囊肿破裂所致，也可因胰管直接破裂引起. 传统治疗方法有静脉高营养、腹腔穿刺和生长抑素药物治疗，手术治疗有胰腺切除或囊肿空肠吻合术，死亡率高达15%～25%. Kozarek et al^［10］报告了4例胰源性腹水的患者治疗效果，年龄37岁～58岁，ERCP显示有胰管漏和慢性胰腺炎改变，利用内镜将支架置入胰管并超越胰管裂口处，并在超声引导下作治疗性腹水穿刺. 术后4d～27d取出支架，随访12mo，均未见腹水和假性囊肿复发. 此报告病例数虽不多，但充分证实了胰管支架能有效治疗胰漏引起的胰源性腹水.

1.6胰腺恶性肿瘤胰管支架除了可治疗胰腺的良性疾病，对胰腺的恶性疾病亦有姑息治疗作用. 胰腺癌患者往往有严重的腹痛，临床称之为“梗阻性”疼痛，主要原因是主胰管梗阻继发逆行性胰管高压，其特点是与进食相关并向背部放射，Costamagna et al^［12］报告了8例不能切除的胰头癌伴有胰管逆行性扩张和严重梗阻性疼痛的病例，利用内镜于癌肿致胰管狭窄处放置支架进行引流，全部病例操作经过顺利，无1例死亡， 除1例外均在置支架后48h疼痛得到缓解，平均生存时间为165.5d，随访中无支架阻塞发生情况. 作者认为选择性应用内镜支架引流是控制胰腺癌患者梗阻性腹痛的一种安全有效的疗法.

1.7其他胰管支架还能减少胆道括约肌预先切开术并发症的发生. 胰腺炎是胆道括约肌预备切开术的最常见并发症，若在手术操作中使用胰管支架则其发生率将明显降低. Sherman et al^［11］将129例患者分成三组进行对比研究：放置支架后行括约肌切开并留有支架39例，先放置后移去支架41例，直接作括约肌切开49例. 三组患者胰腺炎的发生率分别为0例(0%)、8例(19.5%)及7例(14.3%)，可见留置胰管支架能明显减少括约肌切开术后胰腺炎的发生率.

2并发症

胰管支架作为一种新型疗法其疗效已得到普遍认可，但胰管支架治疗亦存在诸多并发症，如支架的阻塞、移位等.

2.1支架阻塞是最常见的并发症其发生率约为5%～20%^［3，5］. 支架阻塞的临床表现为胰腺炎的复发，其处理可通过更换新的支架. 为了减少支架阻塞，延长支架开放时间. Cremer et al^［3］尝试用金属支架代替传统支架，经22例患者的早期治疗，疗效满意.

2.2支架自行脱落也不少见由于支架光滑、柔软、无倒刺，它们能很容易通过肠管并从粪便中排泄出来，但尚未见其引起副作用^［5］.

2.3支架移位支架发生移位后患者常有轻、中度持续疼痛支架移位虽不多见，但一旦发生，处理较为困难，需要操作熟练的医生用内镜将其取出. 如果上述方法失败，患者条件许可，可考虑手术取出^［5］.

2.4支架导致胰腺形态学变化不仅发生率高，且一旦形成则为不可逆性过程，处理非常困难，会给患者带来严重的后果，因此是目前最为引人注目的并发症. 胰管支架置入后会使大部分患者胰腺导管形态发生变化. Smith et al^［13］对61例患者用胰腺造影进行了随访研究. 放置支架前40例(66%)患者胰腺造影正常，而21例(34%)呈慢性胰腺炎改变. 取去支架后，前者中有33例患者呈现导管形态学的改变，而后者中有16例患者出现新的形态学改变或原有变化加重. 两者中的25例患者平均随访了192d，完全缓解占64%，部分缓解占32%，无效者占5%. 胰管支架不仅会导致胰腺导管的形态变化，它对胰腺实质的形态亦有一定影响. Sherman et al^［14］对25例接受胰管支架治疗的患者用ERCP和内镜超声进行了分析，在取出支架时做了ERCP的16例患者中有9例(56%)有一个或多个导管影像异常的改变，且所有变化均发生在支架长度范围内. 在行内镜超声的25例患者中，17例(68%)在放置支架的部位有实质的改变. 可见胰管支架会导致大部分病例胰腺导管和实质的改变，且在部分患者中这种变化是不可逆的，其具体机制尚未明确，许多学者认为可能与支架阻塞、支架置入时对胰管上皮的损伤以及机体对支架的异物反应有关.

2.5其他并发症其他较少见的并发症有支架阻塞和移位而致感染和囊肿形成，留于十二指肠内的支架一端损伤肠壁而致十二指肠糜烂，支架放置后的胰腺炎 et al^{［7，15，16］}.

总之，胰腺支架是治疗许多胰腺疾病的有效方法，在某种程度上能代替外科手术. 但胰管支架治疗还存在诸多并发症，特别是会引起胰腺形态学的改变. 因此，在胰管支架治疗成为常规疗法之前，胰管支架治疗技术和支架的材料及设计有待进一步研究提高，以取得更完善的临床疗效.

通讯作者陈坚

收稿日期1997-07-26

3参考文献

1Seigel JH. Evalution and treatment of acquired and congenital pancreatic disorders: endoscopic dilatation and insertion of endoprostheses. Am J Gastroenterol, 1983;78(10):696A

2Smits ME,Badiga SM, Rauws EA,<