Subject headingsgastroesophageal reflux/drug therapy; cimetidine, ranitidine, famotidine, nizatidine, cisapride, omeprazole, lansoprazole/therapeutic use

中国图书资料分类号R573.9

1抑酸治疗

1.1H₂RA治疗酸反流的标准剂量是：西咪替丁(Cim) 800mg/d、雷尼替丁(Ran)300mg/d，法莫替丁(Fam)40mg/d，尼扎替丁(Niz) 300mg/d，连服4wk～6wk，对严重胃食管反流病(GERD)，有用Cim 800mg，2次/d，4wk内镜愈合率为29%. 另一报告H₂RA用12wk，食管炎愈合率为50%. 用不同的H₂RA治疗GERD的效果未发现有重大差别. 长期服用标准剂量的H₂RA是安全的，但更大剂量的安全性有待证实. 炎症愈合后停用或用小剂量维持时复发率仍高，往往需足量H₂RA维持. 已有消化性狭窄时，仍需定期扩张.

1.2酸泵抑制剂(PPIs)目前对胃酸相关性疾病的研究，是对胃酸分泌的最佳控制的重要性已不断取得共识. 对RE食管pH应控制在4以上. Hunt对从1977/1992间发表的43篇论文共3710例内镜诊断2级以上RE进行集成分析，分别用奥美拉唑(Ome)，H₂RA硫糖铝、胃促动药或安慰剂治疗12wk，结果Ome愈合速度较其他药快、愈合率较其他药高. 859例用Ome达5a的患者，表明Ome耐受性好、而且安全^［1］. 国内Ome治RE的经验、笔者曾于1994年作过综述^［2］. 毛锡坤^［3］、蔡华 et al^［4］、Zhao et al^［5］相继又报道. 与Ran相比，4wk有效率Ome 91%，Ran53.3%. 6wk复查内镜有效率Ome 66.3%、Ran 30%. 蔡华对用Ome治4wk显效的52例，26例再用Ome 20mg/d，3mo，26例停药，3mo后症状和食管炎复发率维持治疗组为19%和15%，对照组为42%和38%. Zhao观察Ome治疗1wk后，食管pH参数正常，6mo后125例GERD症状消失. Dehn et al^［6］用Ome 40mg/d和Cim 1.6g/d治RE 2wk后烧心消失Ome组21/28，Cim组13/31，4wk后Ome组26/28，Cim组17/31，4wk内镜愈合率Ome组16/28，Cim组7/31，8wk时为Ome20/28，Cim组9/31. Lundell et al^［7］对至少经3mo足量H₂RA治疗仍有RE的患者用Ome 40mg/d和Ran 300mg 2次/d，治疗4wk～12wk. 内镜治愈率Ome组90%，Ran组49%，2级RE治愈者Ome组29/30, Ran组16/27，3级RE治愈者Ome组14/17，Ran组5/17，表明Ome 40mg/d比大剂Ran的疗效好. Holloway et al^［8］对3～4级RE用Ome未能治愈者的酸接触状况进行研究，未愈合者在治疗期间整个24h食管酸接触时间显著多于愈合者，酸接触时间在正常范围内的较少，治后24h酸接触时间平均减少百分数，未愈合组明显少于愈合组. 表明Ome不能使RE愈合，仍是因为酸抑制不足. 兰索拉唑(Lan)为新一代酸泵抑制剂. Lan治GERD有效、安全、疗效高于Ran与Ome相似. 用药4wk时Lan的效果约为H₂RA的2倍. Lan 30mg/d治RE，4wk愈合率为63%～84%，8wk愈合率为85%～92%^［9］. Robinson对50例用标准剂量H₂RA治疗12wk无效的患者，用Lan 30mg/d～60mg/d，治愈率2wk，4wk，8wk，12wk为59%，90%，92%，94%. 8wk时未愈的4例，均为3～4级RE，其中1例再用Lan 60mg/d，4wk后治愈. 与Ran相比，Lan 15mg/d及30mg/d，均明显延长复发时间及增加不复发的可能性^［10］. 一般认为H₂RA给药12wk才能达到PPI治疗4wk时的愈合率. 有报道比较2种PPIs对GERD的效果，Lan 30mg/d与Ome 20mg/d，4wk治愈率为63%对65%，8wk为85%对87%. 有资料表明Lan组较Ome组有更多患者经治疗后烧心感消失. Chen et al^［11］研究PPIs对胃内pH的影响，发现Lan的抑酸作用较Ome强，胃内pH＞3的 时间Lan为23.2h±6.22h/d，Ome为18.45h±3.14h/d. 总之包括Ome和Lan，均较H₂RA对胃酸的抑制程度更显著，对RE治愈更快，疗效更高，对症状缓解更佳更快，对标准剂量甚或大剂H₂RA治疗无效的RE可有效的愈合.

2胃动力药

西沙必利(Cis)为第3代胃肠动力药，位于肠肌神经丛的胆碱能神经元和运动神经的5HT₄，受体为Cis的靶受体，两者相互作用导致乙酰胆碱释放增加，增加LESP刺激食管原发性蠕动波幅度，有效地缩短食管酸接触时间，促进胃固体和液体的排空，增强胃窦十二指肠协调性，这些是Cis对GERD治疗的药效学机制. 双盲法观察Cis的症状消除和病变愈合疗效与H₂RA相似^［12-14］. 柯美云 et al^［15］报告多中心双盲对照的临床观察结果，Cis 10mg，4次/d，Ran 150mg，2次/d，4wk查内镜未愈者，8wk再查，RE愈合率Cis组62.8%，Ran组50.0%，治前2～3级RE，Cis组占69.7%，Ran组占66.7%，4wk后为32.6%，29.0%，8wk后为9.3%，6.8%，治疗后有 显著差异. Dong et al^［16］对8例早产儿(平均孕期33wk)，监测24h食管pH，发现5例有GER，经用Cis治疗(0.2mg/kg～0.5mg/kg，Bid)，10d后再测pH＜4时间%，从治前的37.66±13.83降至7.26±5.80，说明Cis对早产儿GER有明显疗效.

3药物联合应用

Yang et al^［17］用Ran和Cis合用组与单用Ran组比，症状缓解率合用组88%，Ran组58.33%，pH监测有效率合用组84.62%，Ran组50%. Zheng et al^［18］，Cui et al^［19］均观察到在症状和指标改善上，合用Ome与Cis均比单用Ome者为优. 官桂华^［20］先用Ome和Ran治4wk～8wk，食管炎愈合后停药6mo，复发率Ome组为83.3%，Ran组为89.5%，复发再治愈后， 用Ome 20mg/2d 及Ran 150mg/d，同时合用多潘立酮10mg，4次/d，维持治疗1a，12mo复发率Ome组22.2%，Ran组 为57.9%，表明在应用胃动力药的基础上，Ome的维持治疗效果优于Ran. Vigneri et al^［21］对用Ome 40mg/d 4wk～8wk治愈的RE，分别用铋剂，Ran,Ome，Ran+铋，Ome+铋5种方案维持治疗12mo，结果达到持续缓解者，铋组54%，Ran组49%，Ome组80%，Ran+铋 66%，Ome+铋89%. 可见联合用药，起到优势互补的作用.

4其他药物

抗酸剂中和胃酸，盖胃平是抗酸剂-藻朊酸盐合剂，可减轻症状，用作辅助药. 硫糖铝减轻症状，能在糜烂、溃疡面上形成一层带电荷的屏障，局部存留时间较长，吸收少. 思密达含天然硅铝酸盐，吸附气体病毒，平衡肠道菌群，缓冲酸，抗胃蛋白酶活性，加强粘膜屏障，促进上皮再生.

当考虑对GERD相关症状的病因进行解释时，注意的焦点集中在动力改变上，在绝大多数患者，GERD的病理生理并非与酸有关，而是动力障碍，尽管在GERD，酸是最重要的损害因素，但食管过多的酸暴露大多由动力改变所致. 对GERD药物治疗，应从消除症状提高生活质量、改善pH参数、治愈粘膜病变3个方面进行评估. 反流造成症状引起病变，GERD的严重程度和症状不一，往往将相对少见的严重GERD(如狭窄、出血、巴氏化生，经常反胃，气道吸入)喻为冰山的顶峰，而绝大部分患者仅有轻度反流，介于两者之间有较重的GER. 有的患者经治疗后症状已消失而病变持续，称为隐匿性反流病变(silent reflux lesions). Lundell指出不可觉察的隐匿病变对GERD的预后和发展有潜在重要性，在比较Ome与Ran治疗后症状缓解的患者中，Ome组发生隐匿性病变者远比Ran组少，而且使生活质量正常化. 因此，Lundell赞誉“奥美拉唑在酸反流的处理上，开创了一个新纪元”.

通讯作者赵荣莱

收稿日期1997-07-23北京中医医院消化内科北京市100010

通讯作者赵荣莱

收稿日期1997-07-23

5参考文献

1李增烈. 胃酸相关性疾病，治疗选择上获得进展，维也纳国际专题研究会. 中华消化杂志，1993；14(4)：226-228

2赵荣莱. 奥美拉唑临床应用进展. 新消化病学杂志，1994；2(2)：107-108

3毛锡坤. 奥美拉唑治疗胃食管反流72例. 新消化病学杂志，1995；3(特刊4)：80-81

4蔡华，方道连，马祖圣，钱习军. 奥美拉唑治疗胃食管反流78例. 新消化病学杂志，1995；3(特刊4)：81

5Zhao Y, Hou F, Wang JY, Tian HW. Omeprazole treatment for severe gastroesophageal reflux disease. China Natl J New Gastroenterol, 1996;2(Suppl 1):143

6Dehn TCB, Shepherd HA, Colin Johns D. A double blind comparative study of omeprazole venius cimetidine in erosive reflux esophagitis. in:Little AG, Ferguson MK, Skinner DB. Diseases of the esophagus. Futura Publishing Compary NY, 1990：147-156

7Lundell L, Weslin LH, Backman L. Omeprazole or high dose ranitidine in the treatment of patients with reflux esophagitis not responding to standord dose of H₂ receptor antagonist in: Little AG, Ferguson MK, Skinner DB. Diseases of the esophagus, Futura Publishing Compary HY, 1990:139-146

8Holloway RH, Dent J, Narielvata F, Makinnon AM. 重症反流性食管炎患者食管酸接触与奥美拉唑治愈食管炎的关系. 消化道(中文版)，1997；1(2)：41-46

9高晓红，潘伯荣. 新型质子泵抑制剂—兰索拉唑. 新消化病学杂志，1996；4(3)：158-159<