Subject headingsdyspepsia/etiology; dyspepsia/physiopathology; dyspepsia/therapy; review literature

中国图书资料分类号R573

1定义

消化不良(dyspepsia)是一组极为常见的临床症侯群，1991年伦敦会议上统一定义消化不良^［1］：一种间断或持续的、集中于上腹部的疼痛或不适感，与进食有关或无关. 具体来说可被描述为：①上腹痛或不适；②餐后饱胀；③腹部胀气；④嗳气；⑤早饱；⑥厌食；⑦恶心；⑧呕吐；⑨烧心；B10反胃.

功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)是指那些具有上述消化不良症状，并持续4wk以上，经进一步检查未能发现局部或全身器质性疾病的患者，也称非溃疡性消化不良(Non-ulcer dyspepsia, NUD).

2分型

FD症状常成簇出现，而不同症状群可能提示不同的发病机制，近年来一些学者建议根据症状将FD分为四种主要类型：①运动障碍样型(motility-like, ML)：主要症状为腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐；②溃疡样型(ulcer-like, UL)：主要症状为规律性上腹痛，空腹痛 或夜间痛，进食与服抗酸剂能缓解. ③反流样型(reflux-like, RL):主要症状为胸骨后不适、反酸、烧心、食物反流. ④非特异型：不能归于以上各型者. 值得注意的是上述症状型别并不能可靠地反映其相应的病理生理. RL型中可能包含部分实际属于胃食管反流病(GORD)的患者，因此近年来有人建议FD中应排除那些只具有反流样症状或反流样症状为其突出表现的患者. 此外，不少患者同时具有以上两种或两种以上类型的症状，称之混合型. FD症状也常见与肠易激综合征、GORD同时存在，反映某些致病因素对全消化道的整体作用.

3病因及发病机制

3.1胃酸分泌增多高酸分泌是消化性溃疡(PU)形成的首要因素，而部分FD患者的症状特点类似PU，且对抗酸治疗有良好反映，人们不难想象胃酸的过高分泌是否与FD发病也有相关. 然而Nyren等^［2］的研究发现大多数FD患者胃酸分泌在正常范围内，仅有少数患者胃酸分泌过高，且某些患者还存在酸分泌过低. Bonnevie O et al^［3］还发现消化不良的症状严重程度与胃酸的排出量呈负相关，即消化不良越严重，酸的排出量越低. 抗酸治疗后，上腹痛、恶心等症状反而加重^［4］. 具有溃疡样疼痛和十二指肠炎症的特殊FD亚群可能存在类似PU的酸分泌机制^［1］. 另外还有一些研究者认为作为应激反应的高酸分泌为间歇性的，尤其是对那些常常面临压力的患者^［5］.

3.2内脏神经感觉敏感性增加内脏神经的过度敏感可能使FD患者对多种刺激因素的反应性增高. 在一组滴酸实验^［6，7］和胃膨胀实验^［8］中，发现FD患者对酸的敏感性增加，对胃的机械性膨胀耐受性降低. 在那些具有明显反流样症状(烧心、胸痛等)，而24h食管pH监测酸量正常的FD患者可能存在食管粘膜对酸敏感性增加^［9］.

3.3上胃肠动力障碍随着核素扫描、B型超声、胃肠测压、胃电图等方法技术的不断改进和发展，人们对FD胃肠动力和电生理方面的了解更加深入，研究报告大致如下：①食物在胃内分布异常，B超下表现为进餐后早期胃窦的明显扩张，闪烁扫描显示食物从胃的近端向远端移动速度更快^［10］，由于胃底的紧张性和顺应性正常， 导致这种食物异常分布的原因可能与胃窦张力低下有关. ②胃窦动力减低、胃排空延缓：FD患者胃排空延缓发生率为33.5%～70.9%^［11-13］. B超下观测到胃排空的延缓和收缩活动的紊乱. 用胃肠测压的方法研究胃动力结果显示约50%的FD患者胃窦收缩的 幅度和频率有不同程度 下降^［14］，尤其在餐后，而消化间期的胃肠动力常无改变^［15］. 但另 一 些研究提示消化间期Ⅲ期活动的消失或明显降低，偶尔也累及小肠^［14］. ③十二指肠胃反流可能代表一特殊FD型别，但在FD患者中的确切致病作用尚无定论. 以上为常见报道的FD动力障碍类型，有学者还指出过度的胃食管反流、胃窦张力过高、幽门机能障碍(痉挛或不协调)、肠道动力障碍(减弱或不协调)、胆道运动障碍等动力紊乱也可能发生在FD患者中. 尽管如此，仍有相当一部分患者胃动力完全正常，而且动力的异常与症状之间的关系尚未明确，有作者观测到餐后饱胀、恶心、呕吐与胃排空延迟相关^［13］，应用西沙必利、多潘立酮治疗，随着胃排空功能的改善，这些症状也随之减轻^{［12，13］}，但另一些研究显示胃排空的异常与症状之间并无直接相关^［16］ ，应用促动力药进行治疗时，症 状的改善并不总与动力的改进相匹配^［17］.

3.4幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染Hp与PU慢性活动性胃炎的密切关系已得到了充分证明，Hp与FD有否联系发病机制中是否存在Hp感染→粘膜慢性炎症或活动性胃炎→胃肠动力障碍→NUD症状这样一条途径一些研究者的结果显示组织学胃炎的严重程度与上腹痛、恶心、腹胀成正相关^［18］，胃炎的级别与餐后胃窦动力成负相关^［19］，Hp阳性患者较阴性患者的症状严重^［20］；根除Hp对某些FD患者症状的改善起到积极作用^［21］，而另一些研究结果显示FD患者Hp感染的阳性率并不高于正常人群^{［11，13］}，与正常人群一样Hp感染率仅与年龄因素相关，即随年龄的增加，感染率增高. FD患者中Hp感染阳性或阴性两组之间的症状记分没有差别^［15］；Hp感染与否、胃炎的有无，与胃排空时间无明确关系^［13］. Hp感染阳性组FD患者胃排空正常，有的研究发现Hp感染阴性FD患者胃排空异常者反而较多，因此Hp感染可能不是导致胃排空延迟的主要原因^［22］，胃排空的延迟可能代表一种原发的病理生理学机制，而不是慢性胃窦炎的继发现象^［15］；Hp阳性的FD患者在抗Hp治疗后，症状改善不明显；或那些Hp已根除，伴随的组织学胃炎也随之好转，症状改善，但改善的程度与另一些Hp未得到根除，组织学胃炎仍同从前的患者比较并无差别^［23］. 以上不同研究结果的相互矛盾，除了考虑在患者的选择和 实验方法学上的差异外，提示Hp感染在FD发病中可能不起重要作用.

3.5胃、十二指肠慢性炎症FD患者经内镜及活检组织学检查通常被诊断为“慢性胃炎”“十二指肠球炎”. 但这样的诊断在无症状健康人群中也有很高的比例，据国内一项对571例自然人群内镜普查的结果，胃炎检出率在有消化不良症状人群中占75.25%，在无症状健康人群中为68.63%，其间无统计学差别，且症状的有无与慢性胃炎的级别、胃炎的活动与否也无相关^［24］.

3.6胃肠激素分泌异常血清胃动素水平的改变可能影响消化间期运动复合波(Interdigistive moter complex, IMC)的产生，Labo et al^［25］在一组有明显胃排空延缓的功能性消化不良患者中，发现血清胃动素水平和胃动素的峰值均明显下降. 这些患者有的表现出胃窦IMC缺乏Ⅲ期的活动，规律的Ⅲ期活动峰起源于十二指肠；有的患者甚至胃窦、近段十二指肠均无Ⅲ期的活动. 国内金冠球 et al^［26］报道，NUD患者空腹及餐后30min血浆胃动素水平显著低于健康对照，而空腹胃泌素水平二组间并无差异. Kaneko et al^［27］测定12例溃疡样型、14例运动障碍样型FD患者、19例PU患者和26例健康人胃粘膜及胃粘液的免疫反应样生长抑素(somatostatin, SST)，发现溃疡样型FD患者胃粘膜和胃粘液的SST浓度均高于其他三组. 胆囊收缩素通过作用于中枢神经系统和胃肠道的外周传入迷走神经纤维产生饱胀感并减少食物摄入^［28］. 消化不良包括FD症状似乎更多见于女性，此点使人想到性激素可能起一定的作用，已有实验数据表明孕酮、雌二醇和泌乳素影响平滑肌的收 缩并使胃肠道通过时间延长^［29］.

3.7植物神经功能紊乱胃肠道的神经分布包括来自肠外的双重自主神经(交感、副交感神经)和本身的肠道神经，这两套神经系统在肠壁内广泛联系，形成神经网络，共同控制、调节胃肠道的运动、感觉、分泌、吸收等生理功能. 而中枢神经系统正是通过自主神经干内的传入、传出纤维传递与胃肠道之间的信息，因此自主神经本身的病变或张力的改变均会对胃肠道的正常活动产生影响. Hausken et al^［30］对NUD和健康人急性应激时自主神经的反应以及胃窦运动的变化进行了研究. 以测定皮肤传导性反应交感神经张力，呼吸性窦性节律不齐反应迷走神经张力，B超下观测胃窦张力. 结果显示交感神经张力在应激时两组均增加，而迷走神经张 力在NUD组较健康组低，应激时胃窦运动在健康组降低，而NUD组无此反应，两组间胃窦的收缩幅度和运动指数有明显差异. 指出在FD组缺乏应激相关的动力下降可能是迷走神经张力低下的结果. Troncon et al^［31］证实NUD患者胃容受功能受损类似于迷走神经切断术后，也提示迷走神经功能障碍是NUD的病理生理基础.

3.8精神心理障碍Tally et al^［32］曾对31例NUD患者和64例器质性胃肠疾病患者进行了人格调查(采用MMPI问卷)，并与128名健康对照比较，发现NUD患者与IF患者倾向具有更多的临床主诉，精神上更多悲观抑郁和自我中心，对待压力易于采取否定的态度，反映在MMPI测查结果上，疑病、抑郁、癔病和精神分裂量表上的得分增高(P＜0.01)，但与器质性胃肠疾病组比较，则无统计学差别. 个性特征也与器质消化不