摘要：目的：观察肠内营养在肠外瘘病人应用的时机、条件、途径及肠内营养制品的选择，研究肠内营养在肠外瘘病人中的作用。方法：收集170例肠外瘘病人诊断、住院总天数及全肠外营养(TPN)、全肠内营养(TEN)、肠内+肠外营养(PN+EN)、经口饮食的天数，计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察，了解肠内营养对白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白和肝酶谱的影响。结果：170例病人的总住院天数为13 553天，其中164人曾使用TPN 6 040天（44.6%）；129人使用TEN 3 676天(27.1%)；83人使用肠内+肠外营养489天(3.6%)；128人经口饮食2 339天(17.3%)。按使用时间计算，不同肠内营养制品在肠内营养中所占的比例依次是能全力1 781天(47.2%)，百普素1 566天(41.5%)，大元素241天(6.4%)，能全素143天(3.8%)，安素33天(0.9%)，爱伦多7天(0.2%)。肠内营养给予途径的例数依次是空肠造口管54(33.1%) ，鼻胃管42(25.8%)，口服15(9.2%)，收集回输法（C&I法）14(8.6%)，鼻肠管12(7.4%)，水压10(6.1%)，片堵9(5.5%)，胃造口管7(4.3%)。164例行TPN支持和83例同时使用PN+EN的病人中，170例病人接受了中心静脉插管，18例发生了导管脓毒症（10.59%）。83例行PN+EN的病人仅2例（2.4%）发生导管脓毒症。结论：营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一。TPN仍然是肠外瘘病人营养支持的重要手段。但TPN在肠外瘘病人长期实施是有一定困难的，主要是肝功能损害与感染并发症。肠内营养可解决TPN所致的感染与肝脏功能损害的难题。肠内营养在肠外瘘病人的应用要注意肠内营养给予的途径与肠内营养制品的选择。单纯使用肠内营养支持有营养物质供给不足时可采用肠内+肠外的营养支持模式。

关键词：肠外瘘；胃肠外营养；胃肠内营养

中图分类号：R459.3文献标识码：A

文章编号：1007-810X(2000)04-0204-05

Enteral nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas

REN Jian-an,WANG Ge-fei,WANG Xin-bo,JIANG Jun,XU Bao-hua,LI Jie-shou

(Department of Surgery, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu, China)

Abstract:Objectives: To investigate the possibility and actual role of enteral nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas. Methods: One hundred and seventy case of enteric fistula patients were collected from January, 1997 to January, 2000. The days of hospitalization, total parenteral nutrition (TPN), total enteral nutrition (TEN), parenteral plus enteral nutrition (PN+EN) and oral feeding were calculated. The enteral nutritional products and complications of different nutritional support ways were reviewed as well. Results: Among 170 patients, 164 patients received TPN, 129 patients received TEN, 83 patients received PN+EN and 128 patients took oral feeding. The total hospitalization days of 170 patients were 13553. Total TPN days were 6040 (44.6%), TEN days were 3676(27.1%), total PN+EN days were 489(3.6%) and total oral feeding days were 2339(17.3%). The routes of enteral nutrition were jejunostomy(33.1%), nasal-gastric tube(25.8%), collecting and reinfusing method(8.6%), nasal-jejunum tube( 7.4%) and miscellaneous. Special ways were invented to restore the bowel continuation and resume the oral feeding that include special designed silicon plat intraluminal obturation for ostomy fistula (IO) and hydrostatic occlusion for tract fistula (HO). The main enteral nutritional products were nutrison fiber (47.2%) and pepti-2000 (41.5%).Conclusions: Nutritional support is one of the important treatment procudures in patients with gastrointestinal fistulas,and TPN still remains the main way to provide the nutrition solution.Enteral nutrition can be used safely and effectively in the enteric fistula patients when the intestinal function is available.

Key words: Gastrointestinal fistula；Parenteral nutrition；Enteral nutrition

0引言

在重危病人开展肠内营养支持是对临床营养的一个挑战，需要反复尝试，一旦成功则受益无穷。近年来，临床营养工作者通过对肠内营养的动物实验与临床研究，提出一个观点：“如果肠道有功能，就应使用肠道。”本着这一原则，从1997年元月至2000年元月，作者在肠外瘘病人中积极开展肠内营养支持，并对相应病例进行了前瞻性的观察，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料1997年元月至2000年元月收治肠外瘘病人170例：其中男性119例，年龄(40.6±17.6)岁；女性51例，年龄(45.2±15.8)岁。其中胃瘘及胃肠吻合口瘘15例，十二指肠瘘28例，小肠瘘72 例，结肠瘘28例，回结肠吻合口瘘13例，多发性肠瘘14例。

1.2 营养支持方法在肠道功能未能恢复之前，如弥漫性腹腔感染、肠外瘘肠切除术后早期均进行全肠外营养。肠外营养给予的方法是：非蛋白质热量104 kJ/(kg^．d)；蛋白质为1.5 g/(kg^．d)。同时给予适量维生素、电解质与微量元素。在肠道功能恢复后即应尝试恢复肠内营养。

1.3肠内营养给予的原则

1.3.1设法恢复肠道的完整性。如为管状瘘，可尝试水压、管堵或胶堵的方法暂时封堵瘘口；如为唇状瘘，可使用硅胶片堵的方法。

1.3.2尽量从最近端的肠道给予肠内营养，分析有无梗阻来决定肠内营养给予的起始途径。如肠道无梗阻，肠道完整性已暂时恢复，可经鼻胃管、胃造口管或经口给予肠内营养。

1.3.3越过瘘口给予肠内营养。对于食管胃吻合口瘘、胃瘘、十二指肠瘘、十二肠残端瘘、胃空肠吻合口瘘可在胃镜的辅助下将鼻饲管尖端置于瘘以远的十二指肠或空肠进行肠内营养，也可实施空肠造口给予肠内营养。

1.3.4在体外恢复肠内的连续性，对高位的两端完全离断的小肠唇状瘘，则可采用收集近端肠液再与营养液同时输注的方法给予肠内营养。对于低位完全离断的唇状瘘，也可经胃管输注营养液，于近端收集肠液与营养液混合后再回输至远端的方法。由于此方法的主要步骤是收集肠液并回输（Collecting and Infusing），故简称C&I法。如唇状瘘位于极远端，营养液已大部消化吸收，则不用再回输。

1.3.5根据消化功能丧失的程度决定给予的制品：如消化液完全丧失，可使用纯单质形式的肠内营养液。如消化液仅有少量丢失，则使用易消化的多肽类肠内营养制品，如百普素。如经处理，消化液几无丢失，则可使用整分子全蛋白模式的肠内营养液，如能全素、安素、大元素；此时，从结肠粘膜特异营养因子的观点，则优选含膳食纤维的肠内营养液，如能全力，即充分考虑粘膜营养或微生态营养的原则。

1.3.624小时持续给予的原则。

1.3.7营养物质需要量：非蛋白质热量按146 kJ/(kg^．d)给予，蛋白质按1.4 g/(kg^．d)提供。根据监测结果补充电解质。

1.4研究方法收集病人诊断、住院总天数、全肠外营养（TPN）、全肠内营养（TEN）、肠内+肠外营养（PN+EN）、经口饮食的天数。计算不同营养支持方法期间，非蛋白质热量、蛋白质的供给量和并发症的发生率。

另对40例肠外瘘病人进行为期15天的前瞻性观察。病人均使用含膳食纤维的整分子全蛋白模式肠内营养液（能全力），其营养成分均为热量418.4 kJ/100 ml，蛋白质：4 g/100 ml，脂肪：3.89 g/100 ml，碳水化合物：12.3 g/100 ml，膳食纤维15 g/L。病人以146 kJ/(kg^．d)接受肠内营养液。根据监测按需要添加电解质。

1.5内脏蛋白的监测收集TPN、TEN支持前和支持后满15天病人的血清白蛋白浓度。对40例前瞻性观察的病人，分别于肠内营养开始前、开始第7天与15天结束后各检测一次血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、纤维连结蛋白、总蛋白、球蛋白等。

1.6肝酶谱的监测40例前瞻性观察的病人，分别于EN开始前、第7天与15天结束后各检测一次肝功能与肝酶谱，其中包括总胆红素、结合胆红素、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（AKP）、谷胺酰转肽酶（γ-GT）和胆碱脂酶（CHE）。

1.7统计学方法本研究收集的所有数据均输入通过Excel建立的数据库，利用SPESS10.0统计学软件完成各种统计学处理。各计量资料用平均数±标准差表示。各组内不同时相点的数据比较使用配对资料的t检验。各组间同一时相点的数据比较使用不配对资料的t检验。

2结果

2.1