大肠肛门病外科杂志2000年第6期第3期

喻德洪杨新庆黄筵庭

关键词：肛肠病；痔

“痔”这一名词常被人们用来形容众多的肛门症状，但有些医生不一定运用得十分准确。由于认识模糊，甚至有“十人九痔”的说法，临床上对痔的诊治也不十分规范。近年来，随着研究的深入，关于痔的认识又有所更新，有必要交流观点，重新认识。为此，由《中华外科杂志》编委会，中华医学会外科学分会肛肠外科学组主持，于2000年4月下旬在成都市召开了痔专题研讨会，与会代表进行了热烈的讨论，并制定了“痔诊治暂行标准”（刊于文后附录），现就有关基本概念问题予以说明。

首先是关于痔的病理概念。痔是一个古老的常见病，自19世纪以来，众多学者对痔做了大量的研究，逐渐形成两种观点。一种认为痔是直肠下端或肛管的末徜静脉由于各种原因发生扩张或曲张，形成隆起的静脉团，是血管本身的病变。这种观点曾被广泛接受，成为传统的认识。另一种观点认为痔是肛垫发生病理性肥大和移位所致。这种观点近年为更多的学者所承认，而替代了传统的看法。肛垫是位于直肠末端的组织垫，由平滑肌纤维、结缔组织及血管丛构成的复合体。其功能是协助肛管括约肌，完善肛门的闭锁，起到水龙头的垫圈作用。内括约肌连同盆底有关肌肉纤维向下延伸成为Treitz肌（或称肛门皱皮肌），与夹杂的结缔组织形成支持悬吊结构，间隙内充斥丰富的血管丛，类似勃起组织。1962年Stelzner称之为“直肠海绵体”。早在19世纪Virchow就认为痔是勃起组织的间变形式。在肛管左侧有1处，右侧有2处的肛垫较肥大，大致和直肠上血管的终末支位置相当。1919年Miles曾提出直肠上静脉的终末支发生病理性扩张即形成痔，即所谓原发性“母痔”。其实直肠上动静脉终末支均位于直肠壁肌层的外面，并非直行于粘膜下，由其分出的众多穿通支经肌层及粘膜下间隙汇入肛垫的纤维间隔之中，所以痔和直肠上血管的末端并无直接关系。门静脉高压症可合并直肠静脉曲张（rectal varices），但不是痔，故应走出以前认识的误区。这种概念和以前对痔病因的认识并无矛盾，肛垫由于便秘，腹压增高等原因反复向远侧移位，其中的纤维间隔可逐渐松弛，直至断裂，并伴有静脉丛瘀血、扩张、融合，甚至夹杂细小的动静脉瘘，最后形成痔。

其次是关于痔的临床概念。肛垫是直肠末端的正常组织结构，而非病变，但如发生经常性的和过多的移位，继发支持悬吊结构断裂，静脉丛瘀血扩张，如此形成恶性循环，则发展为病理性改变。痔的临床特点是常常无症状，患者只有出现症状后才去就医，而被诊断为痔。痔是个病理概念，但临床上所说的痔实际上是有症状的痔。从这个意义上讲，一些认识应进一步澄清。肛垫是正常的组织结构，有其生理功能，肛垫发生病理改变后成为痔，痔是一种病，即使不出现症状，也应属于病态，为了把问题说清楚，英国著名的肛肠病学专家Keighley认为有症状者应称为痔病，这有助于明正视听。

痔既然有其明确的定义，所以在诊断时必须和其他肛门疾病及其并发症相区别，特别是切勿遗漏直肠癌的存在或二者并存，然后再判断痔的分类及分度，目的是为了治疗。

对于痔的外科治疗，认识已趋于一致。无症状的痔无需特殊治疗，但必须养成良好的排便习惯和个人卫生。对有症状的痔治疗的目的是消除或缓解症状，主要是纠正病理生理性改变，而不是根治有病理改变的肛垫。因此应尽可能采用非手术方法消除症状，包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、温水坐浴等。肛门栓剂、软膏等可酌情使用。近年来国外常用的肛管上皮保护剂复方角菜酸酯对Ⅰ、Ⅱ度内痔效果良好。使用含皮质激素的栓剂和软膏是不恰当的。出血明显的痔，硬化剂注射仍不失为一种简单而有效的方法。对于有并发症的外痔，Ⅲ度、Ⅳ度内痔，以及混合痔可以考虑手术治疗。手术方法较多，如激光、冷冻、胶圈套扎、切除等都可根据医院的条件和医生自己的经验选择应用，但应明确不是“根治”痔的病理结构，无论采用哪一种外科方法，都不要破坏过多的肛管覆盖，尽量保留更多的正常组织及肛垫。

正确的诊断和治疗，基于对疾病的正确认识，对痔的诊治同样如此。当然，认识永远在不断深化，诊治水平也必然在不断提高，经常反思和更新传统的观念，减少盲目性，对医学发展，包括提高痔的诊治水平无疑是十分必要的。

附录《痔诊治暂行标准》

编者按痔是人类常见的一种疾病。人们对痔的认识历史久远。20世纪70年代以来，人们对痔有了更深入的认识，概念有所更新。为了更好地规范痔的诊治，《中华外科杂志》编委会、中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定了《痔诊治暂行标准》，希望广大外科医生在临床实践中参照应用，并提出进一步修改意见。

1.痔的定义：

痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。

2.痔的分类：（1）内痔：肛垫移位及病理性肥大。包括血管丛扩张、纤维支持结构松弛、断裂。（2）外痔：指血管性外痔。即肛周皮下血管丛扩张，表现为隆起的软团块。（3）混合痔：内痔和相应部位的外痔相融合。

3.痔的临床表现及内痔的分度（1）内痔的分度及临床表现。Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，无内痔脱出，便后出血可自行停止。Ⅱ度：便时带血、滴血或喷射状出血，伴内痔脱出，便后可自行回纳。Ⅲ度：便时带血、滴血，伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出，需用手回纳。Ⅳ度：内痔脱出，不能回纳，内痔可伴发绞窄、嵌顿。（2）外痔的临床表现：肛门不适、潮湿不洁，可伴发血栓形成及皮下血肿。（3）混合痔的临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在。

4.痔的诊断：依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检和肛门镜检，参照痔的分类和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，以除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。

5.痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗。有症状的痔即痔病，需进行治疗。治疗的目的在于减轻、消除主要症状，而非根治。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。通常应首先采用一般治疗，一般治疗包括改变饮食结构、多饮水、多进膳食纤维、保持大便通畅、防治腹泻、温水坐浴、保持会阴清洁等，这对各类痔的治疗都是必要的。医生应根据经验和设备条件采用对患者最为有利的治疗方法。如一般治疗无效可采用药物治疗或手术治疗。

（1）非手术治疗：主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。包括保护粘膜的栓剂、软膏、口服药物，硬化剂注射及其他各种疗法。（2）手术治疗：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术疗效无效者。无论采用何种手术方式。均应注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全及尿潴留等并发症。