大肠肛门病外科杂志2000年第6卷第3期

第二军医大学 张东铭

关键词：肛肠病；痔

摘要：本文复习肛垫的解剖生理学有关文献，从6个方面详细论述了痔的本质。这6个方面是：肛垫的胚胎学、ATZ上皮、血管模式、支持组织、自制功能以及盆底动力学等。结论：肛垫是人体正常结构，肛垫病理性肥大即谓“痔”。

Abstract:Anatomico-physiological literature of anal cushion was reviewed in this paper.The nature of haemorrhoids was discussed from six respects,i.e.embryology,ATZ epithelium pattern of blood vessel,supporting tissue.Contenence and dynamics of perlvic floor,atc.Conclusion:anal cushion is a normal structure of human body.Hypertrophy of anal cushion was named"Haemorrhoids".

1什么是“痔”

人们对痔的认识已有4000年的历史，但是对痔的定义一直很难作出正确的回答。

名称考证中文“痔”字来源于甲骨文的“”字，是古代“肛”字的原型。我国古文献中的“痔”是泛指肛门部疾病而言，“痔”与“瘘”常合用，如宋朝王伯学的《痔瘘论》、滑寿的《痔瘘篇》，均系肛肠病专著。中医“痔瘘科”就是“肛肠科”。因而“痔”并非特定的疾病名称。英语“痔”字有两个：“Hemorrhoid”来源于希腊字“haima”和“rhoor”二字合用，即流血或出血的意思。另一个称呼为“pile”，来源于拉丁文“pila”，有球状或突起之意，也非指某种疾病的特定名称。上述概念一直沿用至今，公众仍倾向于把有关的全部肛门症状都称为“痔疮”。

痔的传说中世纪的欧洲人尊崇圣·菲亚克拉（ST.Fiachra）为“痔的守护神”。肛门病患者常佩戴干蟾蜍和符篆，祈求这位神的庇佑。大约从Hippocrates时代起，西方医学开始用古代的体液学说来解释“痔”；他们认为，痔是来自“脾血”和“胆汁”的废物积聚的而成。公元二世纪的Galen也认为痔是体内腐败体液排出体外的途径，直到1729年普鲁士宫延御医Stahl仍坚持，痔出血是一种“自身净化”的生命现象而不是疾病，是人体血液过多时的一种安全阀门。所以“痔”在古德语称为“金质脉管”（Golden ader），古法语称为“黄金之流”（flaxd'or），古意大利语称为“profluvio disangue”，意思是“血的泛滥”。这种观念在西方持续了很长一段时间，以致一些显要人物也得不到适当的治疗，相传1816年法国皇帝拿破仑在滑铁卢战役中因痔病发作而导致全军覆没。

解剖学的发现给痔赋于现代概念，是从18世纪开始的。大约从Morgagni（1761）时代起，痔就被认为是肛管粘膜下的曲张静脉，并且提出了各种各样的解释，如：人本直立体位、痔静脉无瓣膜、括约肌痉挛或粪便嵌塞等所致的痔静脉回流障碍；或者由于损伤或感染所致的痔静脉壁薄弱等均被认为是痔的病因。但是这一理论对许多临床现象不能给予满意的回答，比如，有些巨大的脱出性内痔，有时可自发地或经手法扩肛，即可明显地返回到完全正常状态。痔出血一般是大量的呈鲜红色，故不可能来自静脉。如果说痔脱出与肛管肌组织松弛有关，可是痔患者的肛门常不松弛，而是呈紧缩状态，直肠脱垂的病人没有痔。凡此种种，不一一列举。因而近年来静脉学说已逐渐为人们所摒弃。但是，与此同时，有些人相继提出更加庞杂的“新学说”，如肛管狭窄学说、勃起组织学说、窦状静脉学说、痔静脉泵功能下降学说、括约肌功能下降学说、直肠肛管力失衡说、变态反应学说、微量元素因素，等等，众说纷纭，莫衰一是，使“痔”这一术语的概念更加混乱；痔的本质正在变得越来越含糊不清。

近代概念：20世纪特别是70年代以后，随着科学技术的进步，人们对痔的认识有了飞跃。目前，对痔已形成新的概念，即：

——痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushions），是每人皆有的正常结构。

——肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常闭合。

——肛垫的病理性肥大即谓痔病。

——痔病治疗原则是主要根据症状，对于没有症状的痔即使很大也不一定是治疗指征，反之，痔虽小但有发生严重合并症的危险时，则必须治疗。

上述概念是Thomson于1975年在他的硕士论文中首次提出，并受到Alexander-williams（1982）、Bernstein（1983）以及Melzier（9184）等一此著名学者的支持，1983年在德国科伦堡举行的第9届国际痔科专题研讨会上获得一致确认。国外新近出版的肛肠病学专著中已广泛采纳痔的新定义。为了深入理解痔的本质，现就上述概念的解剖、生理及病理生理学基础，剖析如下。

2从发生学看痔的本质

肛垫又称痔区（haemorrhoidal zone）或柱区（zona columaris），胚胎学家称此区为一穴肛源区（cloacogenic zone）或肛管直肠移行区（transitional zone）、套叠区（invagination al zone）。由于该区恰位于肛管一直肠结合处，上皮、腺体、血管和肌肉的胚胎原基在此交织，因而在形态学上有其特点，是一个重要的临界区。

直肠下降与肛直肠套叠胚胎早期，原始直肠（属后肠）末端位于腹腔，在胎生3个月降至盆膈以下与原肛凹相接触；接着原肛凹向上套入后肠下端。在套叠处，后肠粘膜折叠为双层，其内侧为肛管上皮，三者逐渐融合增厚，形成一环状的海绵状组织带，即肛垫。由于内括约肌收缩，肛垫借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧三块。此即通常所谓“母痔”及其“好发部位”。

早在1954年Last就曾发现，作为后肠标志的内括约肌和原肛的外括约肌，在胎生期呈上下排列，随着人胚发育而转为内外排列；故早期学者曾称前者为上括约肌，后者为下括约肌。1963年Stephens也指出，作为后肠末端的肛垫上皮（即痔上皮），不是结一直肠型，而是来自原肛的鳞状上皮。上述发现可作肛直肠套叠的佐证。

肛膜破裂与ATZ上皮形成 资料表明：痔上皮为ATZ上皮。ATZ的发生与肛膜破裂的位置有关。肛膜是原始直肠与原肛的隔膜，肛膜上方为内胚层，下方为外胚层。以往从胚胎学观点一直认为：在孕期八周时肛膜破裂，外胚层鳞状上皮向上爬行形成移行上皮区，即所谓ATZ。但是关于肛膜破裂的位置说法不一，据Nobles（1984）观察；胚胎早期肛膜提供给成人的形态仅仅是大概的，因为随着括约肌的出现和迁移，即外括约肌向上生长，内括约肌向下移动，肛膜附着处会发生相应地变化。肛膜破裂是在肛瓣（或齿线）出现之前。肛瓣最早出现大约是在人胚30mm时。在人胚35mm阶段，栉膜上界至与直肠粘膜结合处，出现鳞状上皮与柱状上皮的重叠区，此区逐渐扩展至成人约15mm宽。所以肛管直肠结合处并没有一个清楚的分界线，而是鳞状与柱状上皮交错的不规则区。近代应用光学和电子显微镜观察结果表明，ATZ上皮的超微结构与泄殖腔上皮近似，因而证实了肛瓣（或齿线）平面以上（肛垫）的ATZ代表了内、外胚层的分界，即肛膜的附着处，也是肛管与直肠衔接地带。Fenger应用阿尔新蓝（alcian blue）染色法观察到：富含粘蛋白的直肠柱状上皮染成深蓝色，而肛管鳞状上皮不含粘蛋白则不染色。肛垫的移行上皮含粘蛋白少，故染成淡蓝色，依次可与上述两种上皮作区别。

综上所述，从发生学上看，痔是肛直肠套叠发育而成，是人体解剖的正常结构。

3从肛垫上皮生理学看痔的本质

肛垫粘膜呈紫红色，向上与直肠接壤处则变为粉红色，从组织学上看，肛垫上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮，细胞为柱状、立方状或低立方状，其中尚有单层柱状或复层鳞状细胞构成的小岛。组织化学方法证明柱状细胞表面或比较典型的杯状细胞内有少量粘液。鳞状上皮多数为未分化型，大约在31.9%的人群中，可见已分化型即正常鳞状上皮，其分布面积至少有2mm。

1982年Fenger等发现肛垫上皮内有内分泌性的嗜银细胞即EC细胞，这些细胞似乎和它的粘膜神经丛有联系，切断阴部神经，嗜银细胞所含的核糖核酸明显减少，认为嗜银细胞有可能发起有关肛门闭锁的传入兴奋。

1985年谷口利尚等用酶抗体法（PAP法）对肛垫切除标本进行IgA组织染色，发现肛垫上皮内，有呈中度至高度散在地纺锤状染色深的分泌细胞。但是在肛垫上方的直肠组织中，很少见到那样染色深的细胞。由此他推断，在肛管区如发生炎症，则肛垫上皮内IgA分泌亢进，即使在内痔切除之后，IgA的分泌也被认为其一部分可能同预防感染有关。

肛垫上皮内感觉神经末梢器极为丰富。Krause终球与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小体数目较多；前者司温觉，后者司张力的压力的变化。Meissner小体的数目相对稀少，司轻微触觉。此外，尚有躯体型感觉神经跨越齿线延伸于肛垫下缘。肛垫的神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。这些神经是肛门反射中重要的感受装置，并对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，此种辨别觉可能是直肠内压的作用。静息时，肛垫闭合，直肠内容物不会与感受器接触，当硬便、稀便或气体充胀了直肠，反射性的引起肛内压下降（内括约肌松弛），此时，不同内容物造成不同压力接触了肛垫感觉上皮即可对其性质进行辨别，并引发尝试反射。因此肛垫区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到警报作用，故具有某种保护功能。