国外医学放射医学核医学分册1999年第23卷第6期

上海医科大学附属华山医院核医学科（上海，200040）史德刚（综述）林祥通（审校）

摘要大多数上消化道出血由内窥镜定位，而下消化道活动性出血，尤其是小肠出血，核素显像及血管造影具有重要诊断作用。本文主要介绍近年来核素显像在胃肠出血诊断方面的运用，包括出血原因、显像剂种类和检查方法的选择、显像表现、临床意义、敏感性、特异性、准确性、假阴性、假阳性，并与其它影像学手段作对比。

关键词：胃肠出血^99mTc-红细胞高锝酸盐对比研究

放射性核素显像对于诊断胃肠出血，尤其是内窥镜不能到达的小肠有独到之处。本文主要综述近年来放射性核素显像在胃肠出血诊断方面的运用，并与其它影像学技术作一对比。

1下消化道出血的病因

下消化道出血包括隐匿性失血到大量出血和休克。急性下消化道出血的发生率为：结肠85%、上消化道10%、小肠5%。在成年病人，憩室炎及血管发育不全最常见，而年轻病人痔、肛裂、结肠炎症性疾病特别是溃疡性结肠炎是最常见的病因。发生于小肠的出血性病变较少，包括恶性肿瘤、血管病变、 crohn's病、主动脉胃肠道瘘，Meckel憩室常发生于儿童及青少年，也有报道发生于成年人。60%的胃肠重复畸形病人初次发病在2岁之内。其它少见的下消化道出血性病变有小肠上的弥漫性胃粘膜岛即异位胃粘膜、小肠平滑肌肉瘤、“蓝色橡皮疱样痣综合征”（Bean's综合征）、小肠静脉曲张、结肠动脉外伤性假性动脉瘤、腹部动脉瘤破裂、血管肉瘤等病变。

2显像剂和检查方法的选择

^99mTcO₄^-(高锝酸盐）可被胃及含有异位胃粘膜的其它部位摄取，从而显示出血灶^[1]。当活动性出血在^99mTcO₄^-显像阴性时，有必要作^99mTc-RBC（^99mTc-红细胞）显像。与体内标记法比较，体外标记RBC显示更高的结合率，提高了临床成像质量^[2]。稳定标记的技术（如^99mTc-RBC）对于即使间歇性出血的病人可产生的阳性结果，比暂时标记血液的方法（如^99mTc-硫胶体）优越，但需数小时才能产生结果，并且定位不精确。^99mTc-HSA-D(^99mTc-DTPA人血清白蛋白）核素血流显像（RNA）对于诊断系统性灌注异常是一个敏感的方法，Mizuno s等人^[3]用本法发现了一例隐匿性小肠出血在的病人。一例淀粉样变性的病人患有严重低蛋白血症、小肠广泛溃疡，其蛋白丢失点被^99mTc-HSA-D定位发现^[4]。用一些物理学的观点来解释^99mTc-RBC、^99mTc-HSA在检查胃肠出血、蛋白丢失性肠病（PLE）中的不敏感性，从放射性衰变规律、分隔物理学（partition physics）、流体动力学和静电力得出的推论提示，放射性药物的清除类型、大小和电荷、介质的粘度影响这些试验的敏感性，因为这些放射性药物从胃肠病变中漏出是非特异性的，因此用5～50nm的无电荷大分子物质作为这种用途比常规的显像剂优越。

^99mTc-RBC显像的电影采集与显示定位消化道出血，每幅计算机图像用15秒获得、采集15分钟，与标准的每分钟1帧、间隔5分钟采集一次的常规静态图像比较，前者提高了胃肠出血的探查、定位和敏感性^[5]。用数字γ相机互相减影间隔5分钟的图像作^99mTc-RBC连续减影显像（sequential subtraction scintigraphy,简称SSS），因为低的背景活性，在人体及动物模型中，探测到的最小出血率为0.05ml/min。与常规方法比较，前者对于胃肠出血的早期探测，缩短检查时间是一个有效的方法^[6]。

胃肠出血病人，当早期显像阴性并且其血尿氮/肌酐（BUN/Cr）为25或更高的病人更可能有阳性的延迟图像，因此，应鼓励其作延迟显像^[7]。

3显像表现与临床意义

多发异位胃粘膜在空肠及近端回肠上广泛浓集^99mTcO₄^-。Meckel憩室的显像表现是进行性^99mTcO₄^-在异位胃粘膜积聚，与胃的摄取平行^[8]。^99mTc-RBC阳性显像的标准包括在肠区探查到放射性活性，该活性随时间延长而增加，并且随肠蠕动而移动^[9]。

显像表现与各种检查方法（如动态、电影、静态显像）有关，应分别加以分析，在解释图像时应结合其它检查手段，并分析假阳性或假阴性。

^99mTc-RBC常用于胃肠出血的定位，而在胃肠道外的经验有限。对于下消化道出血，为了使核素显像广泛地被内外科医生所接受，具有较好的费用与效率比，应该仔细地筛选病人。最大的用途在于诊断复发性与迁延性出血，因为这些病人用内窥镜或钡灌肠检查提供不确定的诊断，并且这些病人有高危外科因素。在下消化道大量出血病人，^99mTc-RBC立即阳性显像者需要紧急作血管造影检查，延迟显像者作血管造影的机会减少^［10］。^99mTc-RBC显像对早期阴性而后期阳性的病人有预后价值，比起晚期阴性显像的病人，晚期阳性显像的病人需要更大量的输血或输液量，经常更需要血管造影和外科治疗，出血点更常在胃或小肠上发现，然而，结肠出血点更常发生在晚期阴性显像的病例。晚期图像上管腔内出血点的定位不能可信地鉴别上或下消化道出血。胃肠出血早期显像阴性的病例，晚期图像结果提供有或无持续间断性出血的客观证据，提示相应的肠区和需要进一步侵入性检查的相对危险度。

4检查出血的敏感性、准确性、特异性

发现出血和定位出血点是两回事，定位出血点并不总是可能的事情。有关这方面的报道很多，但并不是所有的结果都让人受到鼓舞，有些作者报道的准确率高，有些作者则发现其相当不精确：倡导核素显像的那一组是放射学家，在外科较大病例数的研究中，结果显示定位准确率在52%和95%之间；而Garofalo tE的资料证明，核素显像精确定位出血点为19.3%，对于血管造影的阳性预测值是39%^[11]。很多研究在怎样证实出血点的定位上有差别，用落后的既定标准选择需要核素检查的病人，这些方面决定了这些研究的缺陷。在考察^99mTc-RBC阳性扫描并判断其准确性时，应该考虑那些临床技术因素，失血类型的主观描述、以前消化道出血史、输血需求、病人的年龄及性别并不明显影响核素定位出血点的阳性率或可靠性，先排除上消化道出血，下消化道出血在^99mTc-RBC显像的前2个小时阳性时判断才可靠。强调在解释消化道出血的核医学检查时应持慎重态度。

5假阴性与假阳性

5.1 ^99mTcO₄^-

5.1.1 假阴性

^99mTcO₄^-在诊断头颈部异位胃粘膜导致的溃疡出血方面可能不是一个可靠的方法,如一例舌的胃迷走瘤,术后^99mTcO₄^-检查未能显示大量残存的胃粘膜。病人的准备工作也很重要，过氯酸盐抑制胃对^99mTcO₄^-的摄取；钡灌肠检查后的钡剂能吸收^99mTcO₄^-的γ射线，Rehm等^[12]报道，在硫酸钡浓度为45%的小肠钡检查后，^99mTc-RBC显像仍然能检查出小肠出血，气钡双对比检查后影响更小；充盈的膀胱可使存在的病变模糊不清，因此，扫描前应排空膀胱。

5.1.2 假阳性

^99mTcO₄^-的正常分布包括甲状腺、唾液腺、脉络丛和胃粘膜，基本的排泄通路是通过胃排泄，因^99mTcO₄^-被分泌到胃腔，放射性核素转运到小肠可以模仿一个含有胃粘膜的病变，建议快速检查病人。Stern等人^[13]报道，2例有胃肠出血的Meckel憩室患者，显像期间静注的^99mTcO₄^-通过肝胆排泄。当使用刺激胃肠道的药物，如抗惊厥药或轻泄药时，也会出现假阳性。一些病变可以出现^99mTcO₄^-的非特异性摄取，如消化道溃疡、炎症、肠套叠、血管瘤、动静脉畸形、梗阻的肠袢、上尿路异常如肾积水。除了Meckel憩室外，含有胃粘膜的其它病变也会显像阳性，如小肠重复囊肿、Barrett's食管、胃肠道的异位胃粘膜，尽管阳性是非特异性，但是值得把注意力放到异常区，并有助于决定是否作破腹探查。如果除外炎性变化，在小肠出现显像剂的广泛摄取，高度怀疑小肠上的异位胃粘膜^[1]。

5.2 ^99mTc-RBC

5.2.1 假阳性

若^99mTc-RBC标记不好，会产生假阳性。另外，出血点仅在动态血流像及第一张静态图像上显示，后来，标记的RBC通过结肠，使实际出血点的定位不可能。因此，在动态显像上所见的放射性异常病灶应作为一个鉴别诊断^[14]。有时，^99mTc-RBC显像见肾肿块和肾血管模仿小肠出血。

5.2.2 假阴性

影响成功的核素探查的因素包括：出血率、本底及肠管的运动^[12]，显像检查时无活动性出血，无数小时甚至24<