中华普通外科杂志2000年第15卷第3期

乔海泉代文杰姜洪池

关键词：Dieulafoy病消化道大出血发病机理

Dieulafoy病是引起消化道大出血的少见病因之一。自1884年由Gallard首次报告以来，迄今文献报告200余例。之所以少见，很大程度上归因于对该病缺乏足够的认识及诊断技术的滞后。1898年法国医生Dieulafoy报道了3例扩张的粘膜下动脉破裂出血，具有此种特征性损害的疾病被冠以多种名称：如单纯性溃疡（exulceratio simplex）、Dieulafoy血管病（Dieulafoy's vascular disease）、Dieulafoy溃疡（Dieulafoy's ulcer lesion）、粘膜下动脉畸形（submucosal arterial malformation ）、粘膜下恒径动脉畸形（submucosal caliber-persistent artery anormaly）等。后者更能体现此病的解剖及病理学特点，因而应用渐广。

在临床消化道出血中，该病所占比例各报道不一，约占0.15%～5.80%^［1，2］，平均2%。男女之比2～6∶1，平均年龄50～80岁，亦见于儿童^［3，4］。有57%的患者有吸烟及服用胃腐蚀性药物史。

一、病理组织学

Dieulafoy病最初仅见于胃体小弯侧，近年来随着诊断技术的提高，发现病灶部位可遍及全消化道，如食管、胃、幽门、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、胆囊等部位。但绝大多数病灶局限于食管与胃连接部以下6cm范围内，且多见于小弯侧，此点与消化性溃疡有明显不同。另有部分病例与某些畸形、肿瘤及血液系统病相伴发生^［5-7］。

1.大体形态：病灶直径2～5mm，呈局限性粘膜缺损或糜烂改变，或呈孤立性圆锥状息肉样。缺损中央可见直径1～3mm搏动性动脉突出于粘膜外，其表面可有凝血块或血栓附着。病灶周围界限清楚，无炎性改变，亦无其它可致出血的任何病变。位置特殊及病变微小是Dieulafoy病的两大特点。

2.显微镜观察：病灶部位粘膜轻度缺损，基底部沉积纤维样坏死物；病灶周围无炎性反应改变；粘膜下层动脉管径正常，而粘膜肌层动脉管径较正常管径显著增粗并扭曲，呈锐角形或垂直形血管袢。异常动脉管壁在缺损基底部可直接裸露出来，动脉管壁无明显或轻度炎性反应，管壁略增厚；与异常动脉伴行有相似直径的粗大静脉，管壁有破裂。扩张的粗大动脉主要位于粘膜肌层，与粘膜下层相比其管径无明显改变，但与正常粘膜肌层动脉相比，其管壁增粗约达10倍，且有Wanken纤维将其固定于粘膜^［8］。Schmitt等^［9］发现增厚的管壁和部分扩张的血管主要位于固有层及粘膜下层。由于常有囊样栓子附着于粘膜缺损处及切片方向的关系，过去认为Dieulafoy病为曲张动脉瘤，但组织学检查证实其有完整的内膜、中层及外膜，病理学证据表明没有粘膜下动静脉畸形改变。

二、发病机理

Dieulafoy病系先天性疾患。此种胃粘膜下恒径动脉主要来源于胃左动脉（85%），经浆膜进入肌层后缺乏渐细的过程，而以类同于粘膜下的口径进入粘膜肌层。在来自胃左动脉高压力血流的冲击下，局部扩张使覆盖于其上的粘膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡，由于Wanken纤维束将动脉与粘膜紧密相连，形成特定的粘膜易损区。表面粘膜脱落使血管裸露，失去外周支持，易扩张而致破裂出血。而且，在高压力循环状态下，扭曲的恒径动脉易发生硬化，随着年龄的增长，机体自我修复能力下降，血管壁顺应性降低，更易导致血管破裂。这些或许可以解释此病在老年人中多发的原因。显然，能够引起粘膜损伤及血压升高的因素都会增加破裂出血的机会。已有临床资料表明饮酒、吸烟、胆汁返流、非甾体类抗炎药、粗糙干燥的食物等可导致胃粘膜损伤、糜烂，强力收缩或蠕动可致血管因机械力而破裂。与其伴行的静脉的破裂也可能是出血的原因。由于血栓及凝血块的作用，出血可逐渐停止。一旦脱落，又可再发生大出血，临床上表现为间歇性、反复性发作的特点。

三、临床表现

Dieulafoy病以间歇性反复性呕血或柏油样便为主要症状。起病突然，常无明显先兆，饮酒、食刺激性药品或食物、高血压、应激等可能为其诱因。患者既往无肝硬化、消化性溃疡、家族遗传病病史，经积极抢救治疗仍时有发生，常伴有严重的失血性休克等。在排除消化性溃疡、门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血、出血性胃炎等情况后，应高度怀疑本病，并做有关检查以确诊。

1.纤维内镜：仍是目前最常采用的诊断方法。此病的主要内镜所见如下：（1）贲门区孤立性胃粘膜局灶性缺损伴喷射性出血；（2）粘膜缺损中可见突出的动脉，并有凝血块附着；（3）小动脉突出于粘膜表面伴有搏动性喷血。若胃内存有大量积血及其它胃内容物，掩盖了微小的出血灶时，用纤维内窥镜检查诊断亦有相当困难。对于出血已停止的病例，可选用内窥镜下脉冲微血管多普勒仪通过探测溃疡中浅表动脉血流信号，能协助发现引起出血的粘膜下动脉，并可进行治疗监测^［10］。内窥镜下病灶周围注射美蓝作标记有助于手术中准确辨认病灶。

2.血管造影：可作为独立性诊断方法或纤维内窥镜检查阴性时的补救措施使用，其前提是进行选择性血管造影时其出血灶必须是活动性的，此时经选择性胃左动脉插管注入造影剂后，可见造影剂经过动脉由粘膜糜烂处迅速弥散至胃腔内，如果不见异常血管网及静脉早期充盈期，即可排除动脉瘤及动静脉畸形的存在^［11］。在出血的间歇期，选择性血管造影确诊率较低。此时可将导管留置于血管内24h，一旦再出血即行造影有望确诊。对于反复大出血后一般状态差而难以行纤维内窥镜检查及手术探查的患者，选择性血管造影不失为一种有价值的方法。对位置深在的出血灶以及小肠、大肠出血灶^［12］，尽量在手术前明确诊断或术中进行造影，以配合手术探查。此外在出血间歇期，还可采用溶栓辅助的血管造影（ thrombolysis-assisted angiography），但需要良好的医技保障。 dieulafoy病还应与其它少见原因引起的上消化道出血相鉴别^［13］，如胆道出血、胃窦血管扩张、Mallory-Weiss综合征、胃十二指肠动静脉畸形等。

3.同位素扫描检查：采用^99mTc标记红细胞闪烁扫描法诊断Dieulafoy病已有成功的临床应用例证^［14］可作为纤维内窥镜、血管造影等辅助诊断手段。

4.术中诊断：在有术前纤维内窥镜、血管造影、同位素扫描等检查诊断的情况下，开腹探查可予明确。在缺乏术前诊断及上述检查结果阴性时，术中探查则为确诊的主要手段。此时应按上消化道出血探查顺序逐步进行。胃体形态光整如常，无消化性溃疡、肿瘤、门静脉高压性静脉曲张等情况时，应高度怀疑胃粘膜病变。此时切开胃前壁，吸尽积血及胃内容物，以手指或纱布将粘膜轻轻展平，由贲门至幽门逐段探查，若无弥漫性病变，应重点检查贲门区6cm以内胃粘膜，尤其不应放过凝血块粘附处。探查时具有以下特点时应考虑为Dieulafoy病：局灶性浅表粘膜缺损、糜烂，或丘疹样红色隆起，伴有缓慢渗血或活动性出血，周围粘膜正常；缺损中央可见突出的小动脉，且有活动性出血；血凝块粘附于局灶缺损处。去除后可发生活动性出血，但应注意探查时排除医源性损伤。

对于其它部位的Dieulafoy病灶，术前辅助检查及术中联合应用纤维内窥镜、血管造影等有助于获得明确诊断。

四、治疗

由于Dieulafoy病出血凶猛突然，可迅速导致患者休克衰竭，以往报道病死率高达60%～80%。现因内窥镜技术的进步和对该病的认识深入，病死率已降至20%左右。纤维内窥镜、血管栓塞及手术治疗是目前主要的治疗方法。

1.纤维内窥镜治疗：经纤维内窥镜介入已由单纯的诊断技术演变成具有多种方法的治疗手段，如硬化疗法、理化疗法、弹力带套扎及钛夹止血等。硬化疗法可经内窥镜喷洒Monsell液、凝血酶、肾上腺素液等，但单独应用疗效不佳。注射疗法主要是在出血动脉周围组织中多点多次注射各种硬化剂，如99.5%酒精、凝血酶、高渗盐水、肾上腺素液、1%～2%聚乙二醇单十二酰（polidocanol）等，促使血管收缩，或诱发炎症，使周围组织脱水和收缩，导致血栓形成而止血。因单一用药远期疗效不佳，易出现复发性大出血。现在多联合应用多种药物、喷洒或注射疗法并用。电凝、激光、热探子、微波等理化疗法均为热凝固原理，使受热局部组织水分蒸发，蛋白质凝固变性，组织挛缩而止血。采用多极凝固及热探子治疗的热接触疗法中，接触闭合可有效制止直径大于4mm的血管出血。将激光与玻璃探针一起直接加压于出血动脉，能有效凝固较大动脉出血，但对于动脉出血严重，有时理化止血措施使用亦受限制。目前倾向于使用多种方法综合治疗。Pointner报道22例Dieulafoy病，经内窥镜单用polidocanol或联合使用双极电凝，18例止血有效，4例无效而中转手术^［15］。Dy等^［16］报告4例小肠、5例结肠的Dieulafoy病，单用或合用肾上腺素液注射、热凝固止血均有效，复发出血后再行纤维胃镜治疗仍有效。对于粗大血管尤其是动脉的喷血，硬化疗法及电凝等往往难以奏效，而套扎及钛夹止血则具有奇效。Brown等^［17］报道采用经内窥镜套扎出血灶既可确切止血又防止了病灶的穿孔。Scheider等^［18］在儿童小肠Dieulafoy病中亦用套扎术取得良好效果。以往认为下消化道Dieulafoy病不宜使用内窥镜治疗，但已有的成功经验证实小肠、结肠的Dieulafoy病经内窥镜介入疗法同样有效^［16］。

2.血管<