中国肿瘤临床1999年第26卷第4期

李晓璘张振张熙曾

摘要目的：介绍经胃镜放置自膨式食管支架的方法、个人体会以及常见并发症的预防和处理。方法：1996年6月～1998年6月作者使用国产自膨式食管支架，对106例食管良恶性疾病所致的食管梗阻及食管－气管瘘进行治疗。结果：106例中包括恶性疾病71例：食管癌42例（其中并发食管－气管瘘者3例），贲门癌14例，食管、贲门癌术后吻合口复发11例，食管癌放疗后复发4例。均达到了改善进食，提高生活质量的姑息治疗目的。良性疾病35例：食管－胃吻合口狭窄28例，返流性食管炎所致食管狭窄1例，化学灼伤致食管狭窄1例，放疗后食管狭窄4例，食管憩室穿孔致食管左主支气管瘘1例，均获满意的治疗效果。结论：自膨式食管支架的放置操作简单，所需设备不多，疗效可靠，安全。且国产支架价格低廉，故作者认为是一项值得推广的技术。

关键词：自膨式支架食管癌贲门癌食管良性疾病

自膨式食管支架又称镍钛记忆合金食管支架。镍钛形状记忆合金是一种新型的金属材料，它具有独特的温度－形状记忆特性，又有良好的组织相容性及耐腐蚀性，因此记忆合金已为医学领域的众多学科所利用。80年代始，记忆合金网状支架应用于食管梗阻已在国外广泛开展，90年代后我国自行研制成功。作者使用常州智业医疗仪器研究所生产的自膨式支架，对106例食管良恶性狭窄及食管气管瘘进行了治疗，报告如下。

1材料与方法

1.1材料

自膨式食管支架由镍钛合金丝编织成网状的管形，直径18～20mm，长度40～120mm，其一端或两端可带有向外成角的喇叭口状扩张部，有利于在食管内固定，防止滑动移位。在0℃～10℃时，该支架可被任意塑形，直径缩至6mm以下，在体内35℃以上环境中支架迅速恢复原来的形状和尺寸。每mm2向外扩张的压力达90g。可有效地扩张狭窄的食道。另有一种在支架上覆有一层有机材料膜的带膜支架，可防止肿瘤组织向管腔内生长，并可有效地治疗良恶性病因所致的食管－气管瘘。

1.2临床资料

本组共106例，其中恶性疾病组71例，病种分布：食管癌42例（含食管－气管瘘3例），贲门癌14例，食管－胃吻合口复发（均经病理证实）11例，食管癌放疗后复发（均经病理证实）4例。男性59例，女性12例。年龄54～84岁，平均69岁。肿瘤距门齿距离23～41cm，食管癌长度6～18cm。良性疾病组35例：食管胃吻合口狭窄28例，放疗后食管狭窄4例，返流性食管炎所致食管狭窄1例，化学灼伤致食管狭窄1例，食管憩室穿孔致食管－左主支气管瘘1例。男性25例，女性10例。年龄36～82岁，平均67岁。全部病例狭窄X线测量均在4mm以下，可进半流质饮食者11例，可进流质饮食者89例，饮水困难者16例。

1.3操作方法

本组采用两种方法放置，一是在X线监视下，口服76％泛影葡胺行食管造影，用铅丝在相应的体表标记下狭窄段的上下极。然后用胃镜把金属导丝通过狭窄部位送入胃内，取出胃镜，用作者研制的金属软柄扩张器[1]或Savary氏扩张器将狭窄部位扩张至6～10mm，将装好自膨式支架的支架放置器沿导丝推进，达病变部位，在X线监视下调整支架位置，使其上下各超越病变长度2cm左右，右手固定位置器的定位杆，左手向外牵拉放置器外套管，此时可在X线监视器上看到支架被释放以及遇体温膨胀的情况，当支架完全复张后，将放置器连同导丝一起取出，当即口服造影剂拍片存档。另一方法则单纯用胃镜放置，不用X线监视。操作方法同上，但应注意，选用合适长度的支架，使其能超出狭窄长度3～4cm。在胃镜观测时尽量准确测量狭窄上口距门齿的距离。依此距离在放置器上做出标记，即从放置器内支架的后端起量取胃镜所测出的长度。用扩张器扩张后将放置器沿导丝推进，在做出的标记距门齿3cm时释放支架，待支架复张后取出放置器和导丝。标记距门齿3cm目的是使支架释放后能在狭窄上方保持2～3cm。如狭窄长度过长，可采用两个支架套接的方法解决。作者习惯于先放置下方支架，保持导丝位置，取出放置器，装好另一支架后，再次沿导丝放入，务使两支架套叠长于2cm。本组106例中共使用支架121个。支架放置后2h可进流质饮食，逐步进半流，普食。

2结果

本组106例支架均一次放置成功，无损伤及大量异常出血，无1例手术死亡。

2.1梗阻解除情况

本组106例放置支架后3～7天钡餐检查支架口径均达15～20mm。放置支架1周后可进普食者84例，进普食偶噎，进半流顺畅者12例，可进半流质饮食者10例。全部达到了解决食管梗阻的目的。4例食管－气管瘘均及时闭合。

2.2恶性肿瘤患者的生存期

本组71例恶性肿瘤患者，有52例随访超过8个月。其生存期3～8个月，有2例8个月后仍生存者按8个月计算，平均生存6.75个月。

2.3术后并发症

2.3.1胸骨后疼痛多数患者在放置支架后均有不同程度的胸骨后疼痛或不适。一般3～5天症状消失。本组仅21例无上述主诉。轻度不适和轻微的隐痛不需任何处理。症状明显者口服庆大霉素液，5％碳酸氢钠溶液，解痉药物可获缓解。本组1例因支架上缘达锁骨水平而致咽部刺痛，历经13天对症处理方获缓解。作者认为食管中上段放置支架较下段症状明显而持续时间长。

2.3.2出血本组1例食管癌患者在用扩张器扩张至10mm时呕血约100ml，当即从胃管注入凝血酶2000U，并立即置入20mm×80mm覆膜支架，压迫止血获得成功。

2.3.3支架移位本组1例吻合口狭窄放置20mm×60mm支架，支架2/3在吻合口以下，1周后因患者饮用冷冻啤酒后胃部不适，经透视发现支架横置于胃内，此例移位原因一是支架放置过低，主要原因则是支架放置后1周即饮用冷冻食物，致使支架遇低温变软，继而变形移位。另1例为放疗后狭窄病例，放置支架3天后胸骨后刺痛明显，在X线透视下发现支架向上移位，斜置于扩张达3.5cm的梗阻上段食管内，考虑由于食管强烈的逆蠕动所致。此2例均经胃镜取出，并再次放置成功。

2.3.4食管再梗阻食管再梗阻均发生于恶性狭窄病例，均为恶性肿瘤的生长所致。1例为食管癌内生性再梗阻，内镜证实肿瘤组织向支架网格内生长，用微波治疗后再通。5例为过生性再梗阻，均发生在生存期较长的病例。肿瘤沿食管纵轴或胃小弯生长，向上、下超越支架的长度形成再梗阻。5例中3例为食管癌阻塞了食管支架，经再次套放支架解除了梗阻。2例为贲门癌，其中1例因支架上端梗阻，套放支架解除了梗阻，另1例则因胃内肿瘤过度生长，胃腔狭窄失去蠕动而未能放置支架，因患者拒自膨式食管支架的临床应用绝空肠造口于20天后死亡。

2.3.5迟发性出血本组有2例放置支架3个月后上消化道出血。此2例均为贲门癌。经胃镜证实为胃小弯侧肿物与支架边缘摩擦破溃而出血。因此，作者在贲门癌梗阻需放置支架时选择病例较为慎重，多选择局部狭窄而小弯胃底侵犯少者。

3讨论

3.1自膨式食管支架临床应用广泛

其适应证：无手术机会的食管癌、贲门癌以及术后吻合口复发或放疗后复发的姑息治疗。本组71例恶性食管、贲门狭窄，全部解除了进食困难的症状，改善了患者体质。Tranberg^[2]等12例支架治疗的平均生存期为5.5个月，而39例内镜激光治疗者平均生存期为4.5个月。证明了支架治疗有效地延长了生存期。在恶性食管狭窄中，使用覆膜支架可阻碍肿瘤向管腔内生长，避免肿瘤内生性再梗阻的可能。早期的覆膜支架有防滑倒刺，有易损伤食管和放置后不能调整位置的缺点。现在覆膜支架在其两端各有2cm的裸网，使食管粘膜能嵌入该段网内，防止了支架的移动，克服了以上缺点，作者推荐使用。

3.2食管癌或肺癌引起的食管－气管瘘的治疗

此类患者因食管－气管瘘的存在除不能进食外常伴有较严重的肺感染，因此以往临床处理常很棘手。本组3例食管癌伴食管－气管瘘者，在放完支架后造影，均见瘘口及时闭合，饮食顺畅。王茂强^[3]等报道了5例食管癌所致食管－气管瘘和1例肺癌引起的食管－气管瘘放置了覆膜支架，均一次获得成功。随访4～12个月，未见瘘口复发及支架移位。覆膜支架的放置是治疗食管癌、肺癌所致的食管－气管瘘的简单而有效的方法。

3.3各种良性疾病引起的食管狭窄和食管－气管瘘的治疗

本组涵括了：化学灼伤后食管狭窄，返流性食管炎所致食管狭窄，食管癌放疗后疤痕狭窄，食管憩室穿孔所致的食管－气管瘘。尚有应用于贲门失弛缓症^[4]，食管灼伤扩张治疗时的医源性食管－气管瘘^[5]治疗的报道。

3.4食管癌、贲门癌术后食管胃吻合口狭窄的选择性治疗

术后吻合口狭窄，除少数需再次手术治疗外，大多数可以用各种扩张术治愈。但往往需要多次扩张方能治愈并收到巩固的疗效，作者[1]一组132例术后食管胃吻合口狭窄，51％需扩张3次以上方获治愈。而自膨式支架则可达到一次性治愈。故支架不宜作为吻合口狭窄的首选治疗。常用于患者年老体弱不能耐受反复多次扩张或不愿<