国外医学临床生物化学与检验学分册1999年第20卷第2期

重庆医科大学检验系(400046)

黄文方（综述）康格非涂植光陈宏础（审校）

摘要熊脱氧胆酸可改善慢性肝病的损害作用，本文就其直接对肝细胞的保护，拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒，胆汁酸的吸收、转运和分泌，及对胆汁酸组成成分，比例的影响和免疫调节作用作一综述。

关键词：熊脱氧胆酸 肝细胞

胆盐是一类阴离子固醇表面活性剂，在mmol/L浓度能溶解细胞膜的基本结构(脂质-磷脂和胆固醇)。胆盐对多种细胞，包括红细胞、胃、食管、结肠和肝细胞具有毒性，胆盐的毒性和去垢性随疏水性增加而增加^[1]，熊脱氧胆酸(ursodeoxychlic acid，UDCA)在体内胆汁酸池中含量非常低，是一亲水性强，去垢性差，几乎无毒性的胆汁酸并能抵抗因慢性肝类及原发性肝硬化胆汁淤积而引起的肝细胞损伤^[2]。UDCA可改善慢性肝病的损害作用对治疗原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)是一有前途的制剂，现将其护肝机制作一综述。

1直接对肝细胞的保护作用

UDCA的甘氨酸或牛磺酸的结合型，可以减轻或排除mmol/L浓度水平疏水性胆盐对肝脏的毒性作用，而且可以在数分钟到数十分钟观察到UDCA对胆汁酸毒性的保护作用，这种作用在大鼠体内实验和分离培养的肝细胞中都可以见到^[3]，且对红细胞(RBC)也有保护作用。RBC缺乏胞内细胞器，说明在这种浓度下此保护作用不是胆盐摄取、结合、分隔、代谢或分泌的肝特异性途径。Doulas等^[4]当用牛磺脱氧胆酸(taurodeoxycholic scid，TDCA)输注大鼠8h后，肝组织学检查示肝细胞广泛性坏死，肝小叶紊乱，而在输注TDCA的同时，输注牛磺熊脱氧胆酸(tauroursodeoxycholic acid，TUDCA)，则肝的结构完整，肝细胞未受害，UDCA在分离培养的大鼠或人肝细胞和人RBC中，能保护疏水性更强的胆盐所致的溶细胞的毒性作用^[5]。UDCA能依靠电荷或其它作用形成一屏障，阻止毒性胆盐与细胞的结合。

胆汁酸在其浓度低于它对磷脂微团溶解所需浓度时，能破环脂质体膜的渗透屏障，胆盐将磷脂层分隔开。CA与磷脂的比例低于1:20则CA对膜的亲合性逐渐下降，当囊膜内，胆酸盐与磷脂的比例超过1:10，则囊膜对大分子物质的渗透性急剧增加，有人提出，过量的胆盐在膜外层的堆积可导致暂时的“小孔”形成，胆盐可进一步稳定这些小孔，这种作用可通过沿着孔的边缘，在脂质的疏水部分和水这间形成一种两性屏障。因此可推论，UDCA结合型可被高亲合性的膜分开，但它不能这些膜上诱导形成小孔，因其7β羟基阻碍了它们与膜磷脂的酰基键疏水性相互作用。

2拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用

Poupon^[6]等以反相高效包谱测定淤留时间表明，UDCA是亲水性，而CA、鹅脱氧胆酸(CKCA)、DCA均是疏水性，并证实胆汁酸的细胞毒怀作用与其疏水性密切相关，UDCA几乎无细胞毒作用，并可拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒作用，因此，长期服用UDCA，使胆汁酸池中的UDCA增加，可减弱内生性胆汁酸的毒性作用，一般说来，疏水性越强，对细胞的毒性越大，但细胞膜本身的组成不同对胆汁酸的作用反应可不同^[3]。UDCA对内生性胆盐对小管膜的直接破坏的保护作用，可以解释在肝病时UDCA治疗可改善肝功指标的原因，Guldutuna等^[7]，运用电子旋转共振显微镜发现TUDCA分子插入膜中，UDCA可直接在肝细胞水平作用以阻止肝细胞的坏死和抵抗由内生性胆盐所诱发的淤胆对膜的作用。因此UDCA本身毒性很小，可以阻碍毒性更强的胆汁酸与膜的接近，而保护膜免受其它疏水性胆汁酸的损伤。TUDCA对细胞的保护作用，可能是它与疏水性胆盐的疏水部分结合，形成一种混合微团，含TUDCA的胆汁，不易起溶解脂作用，而易形成囊泡^[8]，脂质体能防止由胆盐引起的细胞损害，提示这种囊泡有细胞保护作用，这些囊泡可存在于生理环境。

3对胆汁酸的吸收、转运和分泌作用

肝对胆盐的摄取过程具有饱和性，不同胆盐可相互竞争的，从大鼠肝细胞质膜中分离出胆酸特异性结合蛋白，并提出作为一种载体蛋白，它起着胆盐分泌的限速作用，对大鼠同时输注DCA和牛磺胆酸(TCA)，DCA并不改变TCA的转运极限(TM)，因此不同胆盐不是同一转运系统，UDCA不能抑制TCA的转运，提示因这二种胆盐的转运是同一途径，因此，在分泌过程中TUDCA不能与TCA竞争，TIDCA的转运最大量是TCA的二倍，这可能是TCA的淤胆作用更大，从而限制了TCA本身的分泌率。将TCAT和TUDCA一起输注大鼠，TCA的分泌和胆流率比只输注TCA的稳定性要长得多，UDCA不仅能阻碍因过量TCA而致的胆汗淤积，而且TCA和总胆汁酸二者的分泌也得到增强，TUCDA通过促进TCA的分泌，排除TCA的地过量堆积，使肝细胞膜得以保护，而TUDCA改变了作为TCA的转运载体，使其更有利于对TCA的转运，通过此作用保护了TCA导致的淤胆，从而保护细胞膜免于受损。实验结果显示，TUDCA与TCA同时输注，TUDCA能预防淤胆和因只输注过量TCA引起的TCA分泌减少，已证实，在灌注大鼠和仓鼠肝脏时，TUDCA和GUDCA能增加肝脏对疏水性更强的胆汁酸的最大分泌量。一些学者提出UDCA治疗慢性淤胆肝病的基本作用是竞争抑制疏水性吏强的胆盐在小肠的重吸收。在用UDCA治疗PBC病人，降低CA水平的作用比降低CDCA大，这种作用可以解释为CDCA的吸收对回肠的依赖性低于CA，CDCA依赖在整个小肠的的非离子被动扩散而被吸收^[9]。

Chretien等^[10]用UDCA治疗PBC病人，通过一年的治疗，循环胆汁酸40％，是UDCA，而被级胆汁酸-CD和CDCA的甘氨酸结合型降低了40％。相反，二级胆汁酸的量和比例，如DCA和LCA不变。UDCA比例增加和初级胆汁酸的减少很可能与UDCA和CDCA、CA结合型在回肠的吸收竞争有关，研究发现，循环CA，CDCA的降低，主要是甘氨酸(G)结合，而牛磺酸结合型不降低，这支持了GUDCA和GCA、GCDCA之间在回肠主动转运上的竞争假设，二级胆酸DCA和LCA的结合型的血清浓度及比例不变，提示小肠形成和吸收，与肝脏排除二者之间的平衡不因UDCA的使用而发生改变。

4对胆汁酸组成成分及比例的影响

Y.Chretien等^[10]用UDCA治疗PBC病人，一年后，血清总胆汁酸浓度没有变化，而DCA和GUDCA显著增加，UDCA成为内生胆汁酸库的主要组成成分，初级胆汁酸和其它苦氨酸结合型显著下降，而牛磺酸结合型无显著变化，二级胆汁酸DCA、LCA结合型的浓度变化不显著，后两种胆汁酸对肝细胞有很强的毒性作用，虽然血清总胆汁酸浓度无变化，因其成分比例发生改变，肝功能指标得到了显著改善，有力说明，胆汁酸的组成及比例对肝细胞损伤及保护起着重要作用^[10]。UDCA治疗慢肝的效果在于它维持了胆汁酸亲水性/疏水性的平衡。

胆盐的毒性与疏水性-亲水性的平衡有关，反相高效液相色谱测定是胆盐毒性的良好指标，在48μmol的总胆盐灌注中，TUDCA(疏水性指数HI为-0.4)是无毒的，TUCA(HI为0.0)，转氨酶轻度增加，TDCA∶TUDCA1∶2(HI为-0.02)或牛磺鹅脱氧胆酸(TCDCA)，TUDCA1∶1(HI为0.01)，其毒性温和。TDCA∶TUDCA1∶2(HI为-0.20)引起大量肝细胞的损伤，但比单独TCDCA(HI为0.46)或TDCA(HI为0.59)的损伤轻一些，如果增大TUDCA的比例，毒性将更减小。

尽管高浓度的TUDCA单独存在能使细胞损伤，但它们与其它疏水性胆盐混合时能抗疏水性胆盐对细胞的损伤^[8]。已证实，肝功能指标的改善与HI减少高度相关，GUDCA和TUDCA在减少HI方面起着重要作用^[11]。

5免疫调节作用

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一原因不明的自身免疫性疾病，其基本特点是免疫功能紊乱，在PBD中NK细胞活性下降，NK细胞能溶肿瘤细胞或病毒感染过的细胞。NK细胞可能参与整个免疫系统的调节，UDCA能加强NK细胞活性，而且与用药时间有关，在用UDCA治疗PBC一月后，NK活性与血清UDCA浓度密切相关，而CDCA、DCA、以及CA都抑制K细胞活性，甘氨酸、牛磺酸结合型有同样的效果，PGE2在调节NK活性及干扰素α，干扰素γ作用起着重要作用，PGE2对NK呈抑制作用，环氧酶抑制剂炎痛，浓度达1μg/ml时，可完全抑制前列腺素的合成，因此消炎痛能加强NK细胞的活性，同时，消炎痛能阻碍UDCA对NK细胞活性的增强作用，即当前列腺素的合成被消炎痛抑制达一定水平时，UDCA不能增加NK活性，这些结果提示，对前列腺素合成的调节可能是UDCA引起NK活性相对增加的机理。分别检查含UDCA和CDCA的肝细胞培养液中PGE2的浓度，前者低于后者。因此，UDCA可能通过抑制PGE2产生和减少血清中疏水性胆汁酸浓度，而增加NK细胞的活性。

PBC是以自身免介导的肝内小胆管损伤和进行性肝细胞损伤，最终硬变为其特征。由于广泛性的胆道损伤和免疫介导的肝细胞损伤而致长期淤胆，后者对硬化起着一定作用，PBC患者与正常对照比较，HLA一类抗原在肝细胞膜上表达增加，HLA二类抗原在胆道上皮异常表达。HLA一类抗原在正常人肝细胞上是被抑制的，在PBC病人，HLA一类抗原在肝细胞上的异常表达和HLA-DR在损伤的胆管上皮上的异常表达，与PBC的肝细胞和胆管损伤有关，这些表达本身也可发生于其它肝胆疾病，包括CAH(慢性活动肝炎)，酒精性肝病和胆道阻塞^[12]，如果HLA-抑制的特异性的T-细胞细胞毒性在PBC病人中起作用，则肝细胞坏死程度取决于HLA一类抗原的表<