编者按本刊曾于1997年9月在厦门召开“全国多耐药结核病学术会议“，会上本刊编委会将耐多药结核病定义为对HRZES 5种主要抗结核药物中任何2种或2种以上产生耐药者。为了突出耐HR的重要性，建议将耐HR的情况单列。为了与国际接轨、避免混乱，本刊同意中华医学会结核病学分会对耐多药结核病的定义，即耐多药结核病是指至少对HR产生耐药者。今后凡向本刊投稿者，以本纪要中的耐多药结核病定义为准。

由中华医学会结核病学分会主办的“全国耐药结核病学术研讨会”，于1999年8月2～5日在重庆市召开。会议由中华医学会结核病学分会主任委员端木宏谨主任医师主持。来自全国25个省、市、自治区的73名代表与会，就耐药结核病的有关学术问题进行了热烈讨论。现将会议交流的主要内容简介如下。

一、耐多药结核病（MDR-TB）的定义

耐多药结核病是耐药结核病中后果最严重的一种，给结核病的防治工作带来了很大困难。有关耐多药结核病的定义，国际上目前大致有两种观点：一些人认为，耐多药结核病是指对所有抗结核药物中两种或两种以上产生耐药的结核病，此即为广义的耐多药结核病定义；而另一些人则认为，耐多药结核病是指至少对异烟肼（H）和利福平（R）产生耐药者，此为狭义的耐多药结核病定义。在我国对耐多药结核病的定义也有不同的解释，一些专家认为耐多药结核病指对异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）和链霉素（S）5种主要抗结核药物中的2种或2种以上产生耐药者，另一些专家则认为耐多药结核病专指至少耐HR者。

北京结核病胸部肿瘤研究所的潘毓萱研究员，在专题报告中对耐多药结核病的定义作了全面论述，指出耐多药结核病的两种定义即广义和狭义的定义都有一定道理，前者具有广泛的理论意义，后者具有实用价值。为了便于结核病控制工作的开展，应该有一个统一的定义，否则不同地区因耐多药结核病定义不同所得的研究结果无法比较。在讨论会上，代表们各抒己见，充分表达了自己对耐多药结核病定义的看法。从总的情况来看，从事结核病控制和临床工作的代表多主张耐多药结核病应专指至少耐HR的结核病，因为在临床和防治工作中耐HR病例最棘手，将耐多药结核病定义为至少耐HR者更具实际意义；而从事结核病检验、基础研究的代表多认为，国内应采纳耐多药结核病的广义的定义，因为在检验和基础研究中不存在耐HR重要不耐HR就不重要的问题，而且一旦将耐多药结核病定义为至少耐HR者，那么耐其他几种药物如HES、RS等又该如何称呼呢？

由于目前WHO对耐多药结核病采用的是其狭义的定义，为了同国际接轨，多数代表主张特殊情况应特殊处理，国内应统一采纳耐多药结核病的狭义的定义。因此，中华医学会结核病学分会主张将耐多药结核病定义为：耐多药结核病指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病。耐2种或2种以上其他抗结核药物者可另列，如耐HS、RSE多少例或多少株等。

关于耐多药结核病的中文译名，潘毓萱研究员引经据典，从不同角度阐明MDR-TB应该译为耐多药结核病，其他名词可用耐多药结核分支杆菌、耐多药病例等。在讨论时，代表们一致认为将MDR-TB译为耐多药结核病较“多重耐药结核病”、“多发耐药结核病”、“多药耐药结核病”、“多种耐药结核病”等更加准确、明了，建议国内统一采用。

二、耐药结核病的流行病学

卫生部结核病控制中心的李拯民主任医师，对不同地区耐药结核病的流行趋势、耐药结核病与人类免疫缺陷病毒/艾滋病（HIV/AIDS）的关系等问题作了专题发言。据美国疾病控制中心(CDC)的调查结果，自1961～1996年美国耐药结核病不断增加， 耐多药结核病流行范围有所扩大。法国近20年来，原发耐药变化不大，自1970年耐链霉素和异烟肼下降，耐利福平和乙胺丁醇逐渐上升；而获得性耐药危害严重，已使1/3结核病患者复发，其中耐多药结核病占复发患者的15％。韩国的7次流行病学调查（流调）结果表明，1965～1980年耐药情况未改善，而1985年后初始和获得性耐药率呈下降趋势，提示该国的结核病控制工作已见成效。根据我国的3次结核病流调结果，初始耐单药和耐多药率1990年均较1984/1985年有所下降，说明随着我国结核病防治规划的逐步落实，结核病耐药情况有所改善。HIV对结核分支杆菌耐药性的影响，目前尚不清楚。据美国CDC估计，1990～1992年美国发生的8次耐多药结核病暴发流行，其中80％病例见于HIV感染者，提示HIV可能与耐药结核病有关。据估计，我国1999年HIV感染者将达30万～40万，2000年将达100万。控制结核病和HIV/AIDS是我国迫切需要解决的公共卫生问题。

上海市疾病预防控制中心的胡忠义等，对上海市1985～1995年结核分支杆菌原发耐药情况进行了观察，发现上海市结核分支杆菌原发耐药性呈下降趋势，1994～1995年较1985～1986年下降了47.4％；各年度均以耐链霉素居首位，其次为耐异烟肼、利福平和对氨基水杨酸（P）；耐2种或2种以上药物率1985～1986年为9.8%，1994～1995年为6.3％，10年间下降了35.7%，但耐HR呈上升趋势，值得重视。重庆市肺科医院的娄乐山等，对该院1995～1998年初治菌阳肺结核病例作了连续4年观察，结果发现1995～1998年4年间初始耐药率分别为17.5%、9.7%、28.9%和41.3%。提示该地区的结核病化疗效果不佳，结核病防治工作尚待加强。哈尔滨市胸科医院郑震雄等对1998年169株结核分支杆菌作了药敏试验，结果总的耐药率为56.8%，其中耐HR为16.0%，耐药率从高到低依次为耐1药、耐2药、耐3药、耐4药。

从国内外的资料来看，耐药结核病的流行情况仍较严重，一些地区仍呈上升趋势，应引起我国结核病控制工作者的高度重视。

三、耐药性的检测

潘毓萱研究员在报告中指出，检测耐药性的药敏试验的目的主要是为了指导化疗药物的选择、观察社会中耐药结核分支杆菌的流行。但时至今日，药敏试验的目的仍难以完全实现，主要原因为药敏试验方法本身存在缺陷，主要表现在耐药性界限不统一、药敏试验报告结果速度慢及药敏试验精度与临床实用性要求难以两全。

我国30多年来结核分支杆菌药敏试验普遍采用绝对浓度法，与目前WHO推荐的1％比例法在药物临界浓度、试验方法和判别标准都有较大不同。卫生部结核病控制中心的刘宇红等，对绝对浓度法和1％比例法的药敏试验结果作了比较，发现两种方法检测360株结核分支杆菌对链霉素、利福平的耐药率以及与标准结果的一致率无显著性差异，作者认为比例法的优点为准确、客观、直观，缺点为操作繁琐。北京结核病控制研究所的丁北川等，将我国采用的绝对浓度法（接种菌量10^－3 mg）与WHO的1％比例法（接种菌量10^－4和10^－6 mg）和绝对浓度法（10^－5 mg）作了比较，结果发现WHO的1％比例法与其绝对浓度法药敏试验结果一致；与我国绝对浓度法相比，WHO方法检出对异烟肼的耐药率较高，但链霉素、乙胺丁醇、利福平的药敏试验结果两种方法没有显著性差异。作者认为，耐药性检测标准不同，直接影响药敏试验结果，造成我国与其他国家药敏结果可比性差；检测方法对相应标准下的检测结果影响不大。由于我国现行方法接种菌量较大，易造成伪耐药性结果，作者建议采用绝对浓度法检测药物敏感性时，接种菌量应调整至10^－4～10^－5 mg。

重庆市肺科医院的钟敏等，发现该院1998年9月～1999年4月102株结核分支杆菌中，R依赖菌占17.7%，S依赖菌占7.8%，RS依赖菌占2.9%。提示R依赖分支杆菌问题应引起高度重视，长期滥用利福霉素类药物可能是R依赖结核分支杆菌产生的主要原因。

在讨论中，有代表提到有些药物（如喹诺酮类）临界浓度没有统一标准，结果缺乏可比性，希望能有一些规范的标准。许多代表认为利福平依赖结核分支杆菌的出现，应引起重视，应进一步研究。

四、耐药性的监测

为了观察和指导结核病治疗规划，为评价和改善结核病控制效果提供依据，进行长期耐药性监测十分重要。

卫生部结核病控制中心的宋文虎主任医师，对耐药监测工作中存在的一些问题谈了自己的看法：大家熟知的原发性耐药(primary resistance)的定义是指从未接受抗结核治疗的患者对1种或1种以上抗结核药物产生耐药。而在WHO结核病药物耐药性监测方针中，将用于耐药性监测的原发耐药定义为未接受抗结核治疗或接受过抗结核治疗但少于1个月的患者产生的耐药。而有研究表明，未用过抗结核药物与使用抗结核药物少于1个月者耐药率不同，相差近9个百分点。因此，不同国家和地区耐药性监测结果的比较，需要标准化与可比性，而原发性耐药的概念不同，自然会影响到结果的比较。获得性耐药（acquired resistance）是指在治疗过程中发生对1种或1种以上抗结核药物产生耐药。在WHO结核病耐药性监测方针中将其定义为通过直接询问确知因结核病治疗达1个月或1个月以上的患者产生的耐药。其结果只能反映过去的化疗情况。他建议行耐药性监测调查时，宜将调查对象分为3类：（1）未治疗患者；（2）可疑患者；（3）曾治疗患者。这样（1）类患者作为原发耐药组，（1）和（2）类患者作为初始耐药组，（3）类患者作为获得性耐药组。他还指出，我国有关耐药率的调查不太重视年龄组耐药率的分析，实际上分别统计不同年龄组的耐药率十分重要。由于吡嗪酰胺需要结核分支杆菌耐受力差的酸性培养基，其他药物的最低抑菌浓度和临界耐药浓度相近，他认为耐药性监测仅需检测对异烟肼、链霉素、利福平和乙胺丁醇的耐药性。

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