患者女性，45岁，因间断喘憋、痰中带血10余年，加重20余天于1998年12月30日急诊入院。患者10余年前始间断于劳累、感冒或接触烟雾等后发作喘憋、咳嗽、咳白痰，有时痰中带暗红色血，量不大，喘憋与活动有关，经服抗炎、平喘等药物或中药可缓解。曾在外院诊为“支气管哮喘”、“支气管扩张”等，未行特殊治。入院前20余天因受凉后喘憋发作，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰，痰中带有少量暗红色血，逐渐加重，不能平卧。在外院予吸氧、头孢噻肟、氧氟沙星（商品名：奥复星）等抗感染及氨茶碱、特布他林（商品名：博利康尼）、地塞米松等平喘治疗，症状无缓解。遂转来我院急诊。急诊查血白细胞7.2×10⁹/L，血气分析：pH 7.348，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）63 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧分压（PaO₂）37 mm Hg，胸片示：“两下肺纹理模糊，右下肺可见片状阴影”，诊为“哮喘持续状态、肺部感染”，给予头孢三嗪、克林霉素等抗感染，并予吸氧、琥珀酸氢化考的松每天600 mg、氨茶碱等平喘及对症、支持治疗，患者喘憋症状略有缓解。为进一步诊治收入院。追问病史发现，患者9岁以来面部及鼻两侧出现高于皮肤淡棕色丘疹，躯干部高于皮面的皮肤结节样皮损。面部皮损曾在外院诊为“皮脂腺瘤”，予外用药、中药等治疗无明显效果。皮损逐渐增大，并出现指（趾）甲旁结节样皮损。10年前因头痛剧烈在积水潭医院行头颅CT、脑电图均未见明显异常。月经13岁初潮，周期30天，每次1～2天，量少、色深。 妊4产1 ,人流3次，一子15岁，自幼患“脑瘫”、“癫痫”可全身大发作，智力障碍，生活不能自理。躯干及面部有与其母同样皮损。其父母、兄、姐无类似疾病史。入院查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸25次/分，血压140/90 mm Hg。发育正常，营养中等，卧位，喘息状，神清，查体合作，全身皮肤粘膜无苍白、黄染、紫绀，面部鼻侧可见蝶形分布略高于皮面皮损，褐色，表面光滑，左上臂及右股外侧可见数处叶状色素脱失斑，背部可见三处高于皮面结节样皮损，直径1～3cm，表面凹凸不平，质软，皮色，无压痛。全身浅表淋巴结无肿大。桶状胸，叩诊双肺过清音，肺下界位于双侧肩胛下角线第10肋间。听诊双肺呼吸音低，可闻哮鸣音及大量湿性音，心界叩诊不大，心音遥远，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音及附加音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾）。双手指及双脚趾甲沟内可见3～5 mm大小指状隆起，表面光滑，红色，无压痛。入院后查血红蛋白160 g/L，白细胞13.4×10⁹/L，分叶细胞0.85，单核细胞0.01，淋巴细胞0.14，血小板176×10⁹/L，红细胞沉降率1 mm/1h，尿、便常规正常，血气分析：pH 7.371，PaCO₂ 75 mm Hg，PaO₂ 78 mm Hg，血氧饱和度（SaO₂） 95%（鼻导管吸氧2 L/min），肝、肾功能及生化检查基本正常，心电图示：窦性心动过速，右房肥大，肢导低电压，T波低平。1999年1月4日胸片示：双肺弥漫点状、片状致密影，纹理增重，心影不大，肺动脉段稍凸。给予吸氧，头孢三嗪（商品名：凯塞欣）、氨苄西林＋舒巴坦（商品名：凯德林）等抗感染及平喘、化痰治疗，患者喘憋症状逐渐缓解，仍咳嗽、咳痰，痰中带暗红色血。复查血红蛋白141～153 g/L，白细胞7.1～8.7×10⁹/L，杆状细胞0.01～0.02，分叶细胞0.65～0.86，单核细胞0.01，淋巴细胞0.14～0.33，血小板154～179×10⁹/L。血气分析：pH 7.346，PaCO₂ 46 mm Hg，PaO₂ 91 mm Hg（鼻导管吸氧1 L/min）。1999年1月11日胸片示：双肺纹理重，呈网状，以双下肺为主，斑片状致密影吸收(图1)。蛋白电泳、免疫球蛋白正常，抗核抗体谱（－），抗中性粒细胞胞浆抗体（－）。腹部B超示：肝、胆、胰、脾大小、形态及内部结构均未见异常，右肾8.6 cm×4.3 cm，左肾9.3 cm×4.5 cm，双肾皮质回声增强，内部结构不清，双肾分别可探及大小约1.3 cm×1.0 cm（右）及2.8 cm×2.0 cm（左）中等偏强回声团，考虑为错构瘤。肺功能检查示：通气功能严重减退，属阻塞型障碍；肺功能测定：肺活量轻度下降，残气量、功能残气量和肺总量均增高，有轻度肺气肿存在；流速-容积曲线异常，符合严重阻塞图形；弥散功能明显下降；支气管舒张试验通气改善率为12％。经皮肤科会诊考虑为“结节性硬化症”；眼科会诊为“双角膜云翳”。胸部CT示：双肺弥漫分布大小不一低密度囊性透光影，从1～20 mm不等，囊状影呈圆形，多边形，囊壁厚度＞1 mm，肺内血管影稀少(图2，3)。头颅像示：蝶鞍上方2.3 cm近中线处可见一0.8 cm×0.6 cm不规则致密影，边界清楚。头颅CT示：侧脑室内室管膜下见数个大小不一、边缘清晰高密度结节影，右侧内囊后肢后部见有一局灶高密度影，增强后无强化，右侧放射冠及左侧脑室前角旁见局灶低密度灶，边缘不甚清晰，无占位效应，无强化。支气管镜下未见明显异常，未见出血灶。粘膜活组织检查病理示：粘膜慢性炎症。透壁肺活检病理示：肺组织可见多灶性新鲜及陈旧性出血，纤维素渗出，并见一区域平滑肌显著增生呈结节状，部分平滑肌有玻璃样变性(图4)。于1月22日起给予维A酸20 mg，每日3次，并于2月9日起加用三苯氧胺10 mg，每日2次继续抗感染、对症治疗。患者痰中带血停止，咳嗽、咳痰、憋气症状减轻。因经济困难，于2月21日自动出院。

临床讨论

章巍主治医师（呼吸内科）此病例的特点：（1）中年女性；（2）具有多系统损害，包括：呼吸系统、神经系统、皮肤、肾脏及生殖系统；（3）一子患同样疾病。因肺部症状就诊，按“哮喘”治疗效果不好，皮科诊断提示，患者的表现符合美国结节性硬化协会的诊断标准，故诊断为：结节性硬化合并肺部感染、阻塞型肺气肿，呼吸衰竭Ⅱ型。

结节性硬化是一种常染色体显性遗传性疾病。患病率约为1/6 000～1/9 000。可累及全身多器官组织，表现为错构瘤。临床表现包括：（1）皮肤表现；（2）眼部表现：常为视网膜错构瘤；（3）心血管表现：小儿多见，表现为多发性心脏横纹肌瘤；（4）肾脏表现：成人常有肾错构瘤，儿童常有多囊肾；（5）神经系统表现主要为脑内结节，症状为精神发育迟滞、癫痫、行为异常等。

结节性硬化的肺部表现少见（＜1％）。病理为肺淋巴血管平滑肌瘤。主要特征为肺内充满含有异常增生的平滑肌纤维的囊状结构。异常增生的平滑肌可因不同的阻塞部位而引起气道阻塞、气体陷闭、肺大疱形成和气胸；咯血和肺含铁血黄素沉着；肺动脉高压和肺心病以及淋巴管堵塞和乳糜胸等不同的临床表现。肺部表现常始于30～40岁，女性占绝大多数，症状主要有呼吸困难（68％），自发性气胸（50％），咳嗽（27％）和咯血（27％）。临床上常被误诊为哮喘、慢支肺气肿和支气管扩张。高分辨率CT表现为弥漫的囊状改变，对肺结节性硬化（TSC）的诊断很有帮助。多数患者在肺功能检查中表现为中度至重度的气流阻塞，一氧化碳弥散功能中至重度下降，静息状态下低氧血症。肺脏受累的患者从肺部症状出现到死亡的平均时间是大约5年，其中86％死于肺部损害（59％死于肺心病，41％死于自发性气胸）。关于肺结节性硬化的治疗，一些作者认为肺结节性硬化的发病可能和肺内雌激素受体有关，于是尝试采用性激素疗法治疗。包括三苯氧胺、安宫黄体酮和卵巢切除术等。初步结果显示对部分患者有一定的疗效。此患者经三苯氧胺治疗时间过短尚需继续观察治疗效果。

朱学骏教授（皮肤科）结节性硬化症在皮科最常见，具有诊断意义的皮损有4种：（1）面部血管纤维瘤（Pringle皮脂腺腺瘤）：见于90％患者，常发生于3～10岁，为散在的淡黄或淡红色丘疹，直径1～10 mm，高出皮面2～5 mm，坚实，表面光滑发亮，对称分布于鼻唇沟、颊部皮肤呈蝶形，偶可累及前额、颞颧部、下颌、颏及眼睑；（2）甲周纤维瘤（Koenen瘤）：见于50％患者，常于发育期后发生，自甲皱或甲根部长出指状微小隆起，淡红至褐色，呈瘢痕疙瘩样，直径为5～10 mm或更大，常多发，累及指趾，可破坏甲床；（3）鲛鱼皮样斑块或称鲨皮斑：见于70％患者，好发于腰骶部，单个或多发，直径数毫米至5～6 cm，不规则形，与皮肤同色、淡棕或鲜红色，表面起皱呈桔皮样，柔软而具有弹性，轻度隆起；（4）叶状脱色斑：见于50％患者，可见于任何年龄，多发生于躯干部特别是臀部，散在卵圆形或条形叶状色素减退斑，在滤过紫外线下观察时特别明显。这几种皮疹此患者都具备，诊断结节性硬化较典型。如果皮肤的表现损害容貌，可采用局部治疗。

柳平副主任医师（病理科）此患者肺活检标本内可见到结节状的平滑肌增生，距离支气管较远，可断定不是支气管平滑肌，在肺组织内出现这样的平滑肌增生可以肯定是异常现象；肺内还可见较多的出血及含铁血黄素细胞，有部分小血管，但小淋巴管和小血管在镜下不易区分，是否有异常的淋巴管存在不能肯定。从病理上看基本符合肺结节性硬化的诊断。

王仁贵副主任医师（CT室）此患者的X线表现非常典型，肺片表现为双肺纹理增重，呈网状的间质浸润以及过度充气；肺高分辨率CT表现为弥漫分布于全肺的大量边缘清晰、囊壁规则的囊状改变，呈圆形、多角形或不规则形，囊壁都较厚。肾错构瘤在CT中的表现与其脂肪含量有关，此患者双肾内多发低密度灶的CT值为-40 HU，可以诊断为错构瘤。该患者头颅CT脑内结节也很典型，增强扫描发现脑内存在早期胶质细胞增生。

王广发副主任医师（呼吸内科）此患者同时存在喘息和咯血，需要鉴别的情况有：急性左心衰、肺癌、肺栓塞、过敏性肉芽肿性血管炎及支气管扩张症等。另外，肺结节性硬化还需与肺淋巴血管平滑肌瘤病相鉴别：后者两性都有，病理表现为肺间质内平滑肌增生但在淋巴管周围多见，常引起乳糜胸，<