患者男性，24岁。因右耳疼痛流脓5个月，咽痛、吐字不清2周于1998年5月21日入院。患者5个月前因右耳疼痛流脓伴午后发热(38 ℃左右)、盗汗、头痛就诊当地医院，诊断为右中耳炎、乳突炎，给予多种抗生素治疗3个月无好转，并出现持续高热(39～40 ℃)，咳嗽、咳脓痰，摄X线胸片示双肺粟粒状阴影，诊断为血行播散型肺结核涂(-)培(-)进展期，规则强化抗结核治疗(HSRZ)2个月，病情仍继续加重。2周前咽痛，吐字不清，进食呛咳，食物从鼻腔溢出。体重锐减25 kg，病情危重而转我院。查体：T 40 ℃，恶液质外观，双颈部触及数个花生仁大小的淋巴结，质地中等，呈串珠样。右耳道见脓性分泌物流出，右乳突明显压痛，右耳听力减退。右鼓膜充血，紧张部穿孔。咽峡部、悬雍垂见灰白色坏死伪膜，硬腭溃疡约3 cm×2 cm，穿孔与鼻咽相通；鼻后孔、鼻咽顶部、后壁广泛性坏死，充满坏死组织，间接喉镜见会厌水肿、声带上覆盖坏死性伪膜。经口腔纤维支气管镜检见硬腭穿孔(图1)，会厌充血水肿，双侧支气管见多量脓性分泌物。取软腭、硬腭、悬雍垂组织活检，病理报告均符合结核性肉芽肿(图2，3)。颈部淋巴结活检示淋巴结结核伴干酪样改变。胸片示双肺粟粒型结节且多处融合成斑片状及空洞阴影。PPD试验阴性。实验室检查：抗结核抗体(TB-Ab)阴性。WBC 18.9×10
9/L，N 0.89，ESR 120 mm/1 h，Hb 98 g/L，痰涂片检抗酸杆菌(+)。痰培养抗酸杆菌(+)，咽拭子、痰、粪培养出铜绿假单胞菌，HIV(Ⅰ、Ⅱ)抗体阴性。入院后给予五种药物强化抗结核治疗：INH 0.6 g(其中0.3 g静脉注射)、RFP 450 mg、PZA 1.5 g、EMB 1.0 g每日1次、氧氟沙星0.2 g静脉滴注每日2次。并给予INH 0.1 g、RFP 10 mg超声雾化吸入，每日1次。根据细菌学培养及药敏结果给予抗生素及对症治疗，病情明显好转，铜绿假单胞菌消失，3个月后硬腭穿孔缩小至0.5 cm×0.3 cm，体重增加10 kg。患者出院。
图1纤维支气管镜检查示硬腭穿孔周围见灰白色肉芽肿
图2硬腭活检病切片镜下见郎罕巨细胞、类上皮样细胞及炎症细胞浸润HE×200
图3悬雍垂活检病理切片镜子下见郎罕巨细胞、类上皮样细胞
及炎症状细胞浸润，部分组织坏死HE×200
讨论溃疡性狼疮不仅侵及皮肤，也可累及上呼吸道及口腔粘膜，极易破溃形成溃疡，溃疡可达1 cm或更大，但很少超过2 cm。血行播散型肺结核早期表现复杂，有中毒症状，但无明显肺部症状及X线胸片改变，易误诊。本例以中耳炎首发，感染途径由血行播散到中耳，中耳病变可由咽鼓管蔓延到鼻、咽、喉粘膜致硬腭穿孔。其损害部位之多，溃疡面积之大实属罕见。患者PPD试验阴性，TB-Ab阴性，在强化抗结核治疗下病情仍进展迅速，全身中毒症状严重，提示除机体免疫功能极为低下外，还与继发全身严重铜绿假单胞菌感染有关，根据药敏试验选择强有效抗生素治疗方可控制病情，抗结核治疗尚需大剂量、多联合、长疗程，配合超声雾化治疗疗效更佳。
(收稿日期：2000-01-07)
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