第六届世界结节病及其它肉芽肿病会议（WASOG会议）于1999年11月8日至13日在日本熊本市召开。来自美洲、欧洲、亚洲、大洋洲、非洲的26个国家，约100人参加了会议。现将主要内容简介如下。

一、结节病的基础及临床研究进展

1.结节病的流行病学：结节病发病呈世界性分布。近年结节病的发病率有所上升。Hiraga报告了日本结节病年发病率60年代～70年为1.6/10万；70年代～80年代为11.2/10万；80年代～90年代为25.6/10万。韩国统计数据显示：1992年～1993年结节病年发病率为0.06～0.27/10万；1997年～1998年为0.128～0.125/10万。俄罗斯年发病率也逐年上升：1988年1.9/10万，而1998年增至4.1/10万。

2.结节病的病因学：病因尚不清楚。最近认为可能与以下因素有关：(1) 遗传因素：认为结节病可能是一种多基因性遗传病。其中白细胞组织相关抗原（HLA）与结节病密切相关，而且因人种不同，其表达型也不同。最近美国Teistein报道了NHLBI多中心随机对照试验，受试对象为720例结节病患者和720例正常人。结果提示：①10%结节病患者有家族遗传史；②HLA-DQβ₁与黑人和白人结节病患者发病显著相关，HLA-DRβ₁仅与黑人结节病发病有关，而与白人无关。最近发现HLA-DR₁₅、 HLA-DR₁₆ 、HLA-DR₁₇与欧洲结节病患者发病有关。日本报道HLA-DRB₁、HLA-DRW₅₂、HLA-DR₅J与日本结节病患者发病有关。(2) 免疫学因素：在结节病早期，抗原刺激使肺泡及肺间质T辅助性诱导细胞(TH-2，CD4)增多，而结节局部T抑制性细胞毒细胞（TH-1，CD4)增多，其可分泌和产生白细胞介素2(IL-2)及γ干扰素(IFN-γ)，与激活的巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF-α)、IL-12、IL-15共同产生慢性炎症，并促使局部结节形成。巨噬细胞诱导及分泌的IL-1、IL-6、IL-8、IL-15、TNF-α、IFN-γ、巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)及化学因子IP-10、RANTES、MIP-1α、IL-6等均可导致结节病结节的生成及引起肺损伤。结节病后期巨噬细胞诱导及分泌致纤维化因子TGF-β、PDGF、IGF-1可导致结节病发生肺纤维化。(3) T-淋巴细胞受体(TCR)：瑞典报道部分活动期结节患者，TCR基因片段AV2s3阳性细胞增多。提示TCR质或量的变化也可能与结节病发病有关。(4) 其它：日本报道成纤维细胞生长因子感受器（FGFR）表达增强，说明FGFR在结节形成及纤维增殖方面具有特殊作用。波兰报道细胞外基质蛋白（ECM）通过T抑制性细胞CD₈的作用，促进结节病患者肺纤维化。

3.结节病的临床表现及诊断：Hiraga报告了来自日本7个研究中心4 774例结节病的临床特点。确诊方法为病理确诊57%；临床确诊43%。男∶女为1∶2。年龄范围：3～83岁。发病年龄分布呈双高峰：第1高峰为青年期，第2高峰为中年期。病变部位依次为肺门淋巴结肿大86%，眼病变41%，肺浸润31%，皮肤11%，淋巴结肿大11% 。将90年代与60年代结节病进行比较发现，日本结节病的变化：(1) 中年发病率增加；(2) 女性患者增加；(3) 肺门淋巴结肿大发生率下降；(4) 眼病变发生率增加；(5) 寒冷地区北海道发病率增加。韩国kim报告了1992年～1999年，来自58所医院的307例患者的临床特点：全部病例均为病理确诊。平均年龄(42.1±12.1)岁。女性患者占65.9%。 临床表现：22.5%患者无症状。有症状者：咳嗽31.9%，皮肤损害30.3%，呼吸困难21.5%。浸润部位：胸内病变87.9%，眼病变14.4%，周围淋巴结肿大13%。确诊方法：经支气管肺活检(TBLB)42%，皮肤活检23.5%，开胸肺活检或胸腔镜肺活检21.8%，纵隔镜活检18.6%，周围淋巴结活检9.8%。结核菌素试验阴性率78.7%，血清血管紧张素转化酶(SACE)阳性率40.3%，用力肺活量(FVC)及一秒钟用力呼气容积(FEV₁)下降发生例数为25%，肺一氧化碳弥散量(D_LCO)下降发生例数为37%。高尿钙症发生率50.8%，高血钙症发生率9.7%。我国台北报道38例结节患者的临床特点：与西方比较，中国人发病年龄较高；97%的患者有胸部浸润；高血钙症和高尿钙症发生率低。来自意大利比萨的报道：1977年～1999年确诊的249例患者，发病高峰年龄：31～40岁，66%患者为女性。64%患者居住在农村。3%患者有家族遗传史。临床表现：20%患者无症状，体检或偶然被发现。有症状者：关节症状36%，结节性红斑33%，发热31%，咳嗽27%，呼吸困难27%，胸痛11%，疲劳11%。结核菌素试验阴性率96%。SACE阳性率37%。⁶⁷Ga同位素扫描异常率87%。肺功能异常发生率54%。美国NHLBI多中心随机对照试验数据提示：65%为女性，55%为40岁以上成年人，约61%患者有肺外结节病。49%为0～Ⅰ期患者，48%为Ⅱ或Ⅲ期患者。约8%患者有结节性红斑。4.7%患者发展为肺纤维化。Rybicki报道指出医生对结节病的患者做出诊断时应明确以下问题：(1) 是否有病理组织学依据？(2) 受累器官有哪些？(3) 病情是稳定还是进展？(4) 是否需要治疗？

4.结节病的治疗新进展：目前对糖皮质激素(简称激素)治疗结节病的疗效虽然有争议，但激素仍为首选：(1) 激素口服治疗：适应证为伴有临床症状的Ⅱ期以上胸内结节病；持续肺浸润及肺功能减退者；全身器官受累（心脏、中枢神经、眼损害者及高钙血症等）。治疗用量：泼泥松20～40 mg/d，反应良好可逐渐减量至5～10 mg/d，至少1年。(2) 激素气道吸入治疗：瑞典报告胸内结节病口服泼尼松3个月后改为气道吸入激素(布地奈德气雾剂)15个月，与对照组比较，可明显提高肺功能(VC)及D_LCO并可改善胸部X线。两组患者经5年随访，预后良好。(3) 低剂量的甲氨喋呤(MTX)单用或与激素合用，对于激素治疗无效或复发的难治性结节病有一定疗效且较安全（保加利亚及日本报道）。(4) 其它：硫唑嘌呤、氯奎或羟氯奎、沙立度胺、己酮可可碱、环磷酰胺及苯乙酸氮芥等可能对激素治疗无效或复发的难治性结节病有一定疗效，因其毒性较大，需进一步的临床研究及观察。对于晚期结节患者可考虑肺或其它器官移植。

5.预后：与人种、遗传基因、起病方式、发病年龄、临床症状及体征、胸部X线分期等因素有关。约2/3结节病患者可以自然缓解。若2年不能自行缓解，一般提示存在慢性或持续性原因。约68%～78%的患者10年内死亡。结节病的死亡率为1%～5%。死亡原因多由于呼吸衰竭、中枢神经系统或心肌受累所致。应注意对本病患者的长期随访。

展望21世纪结节病研究，WASOG主席James教授提出：(1) 阻止结节病发展为肺纤维化：也许通过改变TH₁/TH₂的平衡、使用肿瘤坏死因子拮抗剂、转移生长因子或内皮素拮抗剂来阻止肺纤维化；(2) 联合使用多种药物治疗结节病：如细胞因子拮抗剂等；(3) 明确结节病的病因；(4) 解决遗留的及不断出现的新问题；(5) 争取在20年内治愈结节病。

二、过敏性肺炎

在过敏性肺炎（HP）发病机制方面，来自日本及意大利的报道认为HP主要是由TH1介导的疾病。也有人报道抗原接触导致TCR BV基因过度表达是HP致病原因之一。日本Yoshizawa总结了36例慢性HP的临床表现，肺泡灌洗液(BALF)中CD₄/CD₈比值及病理检查后发现：慢性HP胸部X线表现毛玻璃样改变占57%，肺实变占30%，肺上野浸润占17%。其中在异氰化物引起的HP中，BALF中CD4/CD8比值降低，而在农民肺及鸟禽类饲养者肺BAL中CD4/CD8比值上升。39%的HP病例可观察到肉芽肿。58%病例泼尼松治疗有效。然而部分慢性HP易被误诊为特发性肺间质纤维化。另有人报告在蘑菇肺患者，血清表面活性物质D蛋白（SP-D）上升，而激素治疗后则下降，认为SP-D是判断蘑菇肺病情活动及疗效的有用指标，建议可作为蘑菇肺职业病流行病调研手段。大会主席日本安藤正幸教授报道了夏季型过敏性肺炎（SHP）的发病机制及临床特点。SHP是一种肉芽肿性肺间质疾病。本病多在热、湿的夏季发病，与宿主的家庭居住环境密切相关，如腐朽的木材建筑及潮湿环境。致病原因为毛孢子菌属。目前发病人群主要为日本人，清洁消毒房屋及去除毛孢子菌可预防本病。

三、弥漫性泛细支气管炎

日本工藤翔二教授介绍了弥漫性泛细支气管炎（DPB）的历史背景。德国Costabel报道了5例无亚裔血缘的欧洲DPB，经使用红霉素250～1 000 mg/d治疗后，临床症状、肺功能及高分辨率CT(HRCT)均明显改善。Shim报道了来自韩国14所医院的132例DPB患者的临床特征：男∶女为1.1∶1.0。30～50岁为高发年龄。误诊状况：支气管扩张症23%，肺结核23%，哮喘11%，COPD7%。85%患者无吸烟史。肺功能为阻塞性和限制性通气功能障碍。低氧血症发生率为74%。冷凝集试验效价升高者为53%。与日本不同，大部分韩国DPB患者HLA-A₁₁阳性。所有患者使用红霉素（74%）或罗红霉素（24%）治疗。治疗3个月后临床症状及体征改善率为92%。FVC及FEV₁在治疗3个月后明显增加，一年后逐渐恢复至正常。部分患者大环内酯类抗生素使用2或3年，平均使用时间为29个月。朱元珏教授报告了1995年至1999年8月我国确诊的14例DPB患者的临床诊断及治疗情况：男11例，女3例。年龄19～74岁。HLA-B₅₄阳性率为44%，70%患者有低氧血症。所有患者使用红霉素、罗红霉素、甲基红霉素及阿奇霉素治疗均有效。日本Keicho报道DPB患者与遗传基因的关系：通过日本92例DPB患者与93例正常人对照，结果发现，HLA-B及HLA-A与DPB发病密切相关。Azuma报道了一名曾在中国生活的日本孤儿DPB患者的所有家庭成员HLA系列检测。结果发现，患者及其儿子HLA-B₅₄阳性，另一家庭成员患慢性鼻窦炎，显示了HLA-B₅₄、HLA-A₂₄、HLA -CW₁及HLA -DR₄均为阳性，推测其有可能将来发展为DPB。日本Suga报道红霉素治疗DPB的作用机制：(1) 免疫调节作用：抑制