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临床资料病例系1982年12月～1999年6月住院患者，110例次中男性106例次，女性4例次，年龄60～94岁，平均75.9岁。所有患者均经其它治疗措施未能有效纠正严重缺氧和呼吸性酸中毒，而采用气管插管或气管切开进行正压通气。患肺大疱者27例次，肺大疱大小：较大者(直径＞10 cm)8例次，双肺尖局限型者4例次，其余为中等大小(直径3～10 cm)。肺大疱的基础病因：慢性阻塞性肺疾病(COPD)21例次，肺间质纤维化6例次。应用正压通气的原因：严重Ⅱ型呼吸衰竭(呼衰)伴昏迷23例次，重度缺氧即动脉血氧分压(PaO2)＜40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴呼吸窘迫4例次。应用正压通气时间1～2 038 d，平均196.5 d。患AMI者20例，AMI的部位：前壁2例，广泛前壁8例，前间壁5例，下壁3例，高侧壁和心内膜下各1例。应用正压通气的原因：心跳呼吸骤停10例，急性肺水肿伴重度缺氧5例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)致重度缺氧3例，二氧化碳潴留2例。行正压通气时间0.5 h～180 d，平均13.2 d。休克43例次，休克原因：感染性20例次，低血容量性(包括失血性)21例次，心源性2例次。应用正压通气原因：严重Ⅱ型呼衰31例次，严重缺氧伴呼吸窘迫9例次，多器官衰竭3例次。其中4例次经快速补液和应用血管活性药物，收缩压升至80 mm Hg以上再行气管插管，其余39例次未待休克纠正因情况紧急而马上气管插管行正压通气。正压通气时间0.42～392 d，平均47.1 d。活动性咯血15例，咯血的基础病因：肺癌6例，肺结核2例，气管切开导管套囊持久压迫出血5例(为正压通气后咯血)，不明原因2例。行正压通气的原因，大咯血窒息1例，严重呼吸衰竭13例，心肺复苏1例。活动性肺结核5例，诊断肺结核的依据主要为临床表现、胸部X线、实验室检查，其中痰找结核菌阳性3例，行正压通气的原因均为严重Ⅱ型呼衰。
结果(1)肺大疱组27例次中，所有患者的血气均显著改善，撤机拔管8例次，其余延长通气平均278.2 d。发生张力性气胸致死1例，另1例自发性气胸者通气18 d后死于支气管胸膜瘘，但所有患者均延长了生命。(2)AMI组20例中心肺复苏的10例，达一期复苏8例，二期复苏7例，三期复苏1例；急性肺水肿的5例中4例的肺水肿得到纠正或明显缓解；顽固性心源性休克1例，机械通气和药物治疗后血压曾回升，但20 h后死于泵衰竭；机械通气后发生AMI的4例死于原发病；本组绝大多数患者的血气获得改善。(3)休克组43例次中，97.5%的患者血气明显改善。40例次(93%)血压在短期内回升，1～7 d内停用升压药，休克完全纠正。(4)咯血组15例患者中除1例大咯血窒息后，气管插管机械通气未能挽救其生命外，其余14例均有效止血。(5)活动性肺结核5例患者中，1例播散性肺结核，因一般状况差，抗结核治疗无效，在机械通气32 d后死亡，余4例患者的结核达临床治愈或稳定水平。所用通气机和管道用后彻底消毒也避免了结核通过器械的传播。
讨论对患有肺大疱、AMI、休克、咯血和肺结核这些人群，既往因顾忌属“禁忌证”，即使有明显的机械通气指征也放弃通气治疗，常不可避免地导致患者死亡。本组研究结果显示，对这些人群进行正压通气是可行的，重要的是要根据患者的具体情况，采取正确的通气策略和方法。肺大疱患者要采取肺保护策略，避免过高的吸气平台压和过大潮气量［2，3］。AMI和休克患者要给予较高的通气支持水平、较高的氧浓度、较低的平均气道压，尽量减少正压通气对血流动力学的不利影响。对咯血患者应做好局部麻醉，避免插管时的剧烈咳嗽，经常的气道吸引，保持气道的通畅，必要时经纤维支气管镜局部止血。肺结核患者用过的通气机及其管道要严格消毒。只要认真实施以上策略和方法，对正压通气危险人群进行的机械通气仍可望取得良好的效果，并将严重并发症的发生率减少至最低程度。
参考文献
1，陈少贤，编.呼吸机临床应用手册.上海医科大学出版社.1995.47-48.
2，Bezzant T, Mortensen J. Risks and hazards of mechanical ventilation: a collective review of published literature. Dis Mon, 1994, 40:581-638.
3，Gammon BR, Shin MS, Buchalter SE. Pulmonary barotrauma in mechanical ventilation:patterns and risk factors. Chest, 1992, 102:568-572.
(收稿日期：1999-10-12)
