由中国病理生理学会危重病医学专业委员会主办,中华美国国立卫生研究院的多中心前瞻随机对照研究比较医学会浙江分会承办的第四届全国危重病医学会议于2000年4月8日至10日在杭州召开。与会代表共有539人,来自全国各地以及美国、法国、比利时、新加坡等国家,包括从事危重病学工作的临床医生及病理研究的科研人员。

会议邀请了国内外专家就急性肺损伤(AU)与急性呼吸窘迫综合征(础DS)、休克、医院获得性感染、营养代谢、持续性肾替代治疗等问题作了学术报告。现就与呼吸方面密切相关的议题报告如下。

1.ARDS流行病学研究:由于缺乏统一的诊断标准,血DS的流行病学资料差异很大。全身性感染及多发创伤仍是脑DS患病的独立危险因素。近期研究证实,吸烟、酣酒可增加ARDS的患病危险,而糖尿病患者则显示ARDS发病减少的趋势,确切原因尚不清楚。近年来,战DS患者的病死率呈下降趋势,可能与感染或肺外因素所致ARm的病死率降低有关。

2.ARDS诊断标准:会议推荐采用欧美共识会议的战DS珍断标准,以进一步规范国内皿郎的临床和基础研究,加强资料的可比性,以利于国际学术交流。会议同时认为,欧美共识会议将氧合指数(RBEh厅向)〈2∞作为区别AII/础郎的惟一标准,这是一个妥协的结果,无论从理论上抑或实际应用中仍存在一定的缺陷。有学者指出,剧的病理改变是弥漫性肺泡损伤(肺结构改变),病理生理改变是肺的气体交换功能障碍(功能改变)。因此,诊断标准应更改为:①放射学检查两肺渗出性、弥漫性肺泡水肿;②肺血管通透性明显增加(血管外肺水增加和支气管肺泡灌洗液中蛋白及炎性介质增加);③具有相应的临床表现。这与欧美共识会议的意见完全不同。

3.ARDS通气策略:战DS患者大量肺泡塌陷,造成功能残气量下降,因此又称为"婴儿肺"或"小肺"。最佳呼气末正压(阻EP)的选择应高于低位转折点,以确保呼气末多数肺泡保持开放,而吸气末压力应低于高位转折点,以避免肺泡过度膨胀造成肺损伤。

ARDS患者的影像学检查有助于了解其病理生理改变并确定治疗策略。研究显示,Mm患者的胸片及口可表现为弥漫性浸润及局部浸润(主要集中于下肺)两种不同形式。前者宜应用较高的P日P,后者则对俯卧位通气及中等大小的阻EP反应较好,高阻EP会导致后者肺泡的过度膨胀。

美国国立卫生研究院的多中心前瞻随机对照研究比较了不同潮气量的机械通气对ARm患者预后的影响。对850例患者的研究发现,小潮气量(6mVkg)治疗组患者病死率为31%,明显低于大潮气量(12时/kg)组(39%)。这一结果证实了保护性肺通气策略的临床意义。

双肺分隔通气为使用两台(主仆)呼吸机,经双腔气管内插管,分别给予两肺不同方式的机械通气技术,简称分肺通气。主要适用于严重单侧肺部疾患的重症监护患者。

4.辅助手段:作为常规机械通气的一种辅助手段,部分液体通气(且V)不仅可以增加患者肺顺应性,改善氧合,而且还能够在一定程度上清除细胞因子。有关且V的大规模临床试验尚在进行中,计划将于m1年完成。

补充中等剂量的肺表面活性物质可以改善础囚患者的氧合,但并不影响患者的预后,而且在给药方式上仍存在一定的问题。长时间小潮气量通气后,肺泡的萎陷在所难免。实施叹气(s胁)无法使其复张至理想水平。研究表明,持续性屏气(sustained inflation)可使患者氧合改善达4h以上,可能成为常规机械通气的有效辅助手段。

会上还介绍了改变体位对血DS患者通气的改善作用。在脑部时,使下肺部肺泡萎陷更为严重、肺不张程度重于上肺组织。同时,由于下肺在生理上血流较多,血管分布多,由仰卧位改为俯卧位时,肺部、心脏等对下肺的压迫作用减少了;腮肌下移,腹压也相应减少,应用较大的阻E,可使下肺复张,通气/血流比例(V/Q)改善,氧合指数上升,动脉血氧分压升高。

5.脱机问题:对上呼吸机的患者,应每天进行脱机指标的监测,如有可能,及早脱机。造成脱机困难的原因往往是非呼吸性的,所以,对这类患者治疗非呼吸性疾病往往是脱机的关键步骤。脱机的另一个重要问题是脱机后如何减少或避免再次上呼吸机。推荐使用无创通气,作为辅助措施,可帮助患者顺利脱机。

6.呼吸肌疲劳:很多临床医生忽视呼吸肌的疲劳,而它是呼吸衰竭发病过程中的重要环节。对呼吸肌疲劳进行积极防治、准确评价应一直贯穿在撤机过程中。同时,应注意原发病的治疗及病理生理状况的纠正。

会上报告内容丰富,学术水平较高,引起了与会者的极大兴趣,会场气氛热烈。达到了预期的目的,为推动危重症医学的发展起到了促进作用。

(收稿日期：2000-04-20)