重症多发伤患者及时手术治疗原发疾病后，其救治成功率还取决于早期加强呼吸监护治疗，我们于1996年1月～1999年6月对入院的45例术后因呼吸循环障碍及血液动力学异常中的11例患者，及时进行合理的呼吸循环支持和抗休克等综合治疗，取得了显效。对象与方法45例患者中男37例，女8例，年龄20～75岁。所有患者均未出现不同程度的休克。45例患者中交通伤25例（56%），刀伤5例（11%），坠落伤10例（22%），斗殴打击伤5例（11%）。存活者中损伤严重度评分（ISS）≥16为10例（22%），＜16为26例（58%），并发多器官功能障碍综合征（MODS）5例（11%），呼吸功能障碍11例（24%）。余29例中术后死亡6例，均因创伤性休克不可逆转及2例发生MODS而致死。另23例入院时虽表现为程度不一的休克及低氧血症，术后经抗休克等积极治疗后逐渐好转。45例患者均在静脉复合麻醉下施行相应的手术治疗，术毕因呼吸循环障碍及血液动力学异常直接入SICU接受加强呼吸治疗，其中11例（24%）行机械通气。45例患者均监测血氧饱和度（SaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、心率（HR）、心电图（EKG）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血气分析和电解质及尿量，以持续提供患者瞬息变化的参数，并排除急性左心衰竭。结果45例中有11例施行呼吸支持，患者气管切开置套管行间歇正压通气（IPPV），设潮气量（V_T）为8～12 ml/kg，吸呼比为1∶1.5～2.0。当氧浓度（FiO₂）＜0.55时，6例患者血气分析示：SaO₂＞96 %，PaCO₂为35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），PaO₂＞95 mm Hg，逐渐过度到同步指令通气 + 压力支持通气（SIMV + PS），PS＜5 cm H₂O，RR＜24次/min，试行呼吸机脱离后改导管供氧观察5～8 h，确认患者呼吸平稳、循环稳定，SaO₂＞90%、PaCO₂ ＜45 mm Hg、PaO₂ ＞90 mm Hg、HR ＜100次/min、MAP 76 mm Hg等参数正常后逐步拔除气管插管，另5例合并成人呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，加用呼气末正压（PEEP）5～15 cm H₂O(1 cm H₂O=0.098 kPa)时，2例好转逐渐脱机，3例死于MODS，在呼吸支持过程中，对清醒或烦躁不安者均辅以咪达唑仑（0.05～0.1 ml/kg）静脉滴注及异丙酚(1.0～2.0 mg/kg)肌肉注射以镇静催眠，必要时重复或静脉维持。根据CVP、HR、电解质等调整输液量及液体种类，及时血气分析以纠正酸碱平衡失调。45例患者经治疗后存活36例（80%），死亡9例（20%）。讨论早期多发伤患者有效的呼吸循环支持尤为重要，对严重低氧血症通气不足的45例患者，通过Ventumi面罩以0.4～0.55浓度高流量给氧，对需行机械通气治疗者同时根据病情和SaO₂、PaCO₂、PaO₂等参数及时选择呼吸机参数和调整通气方式。除常规使用间歇正压通气（IPPV）和同步间歇强制通气（SIMV）模式外，也使用PEEP治疗ARDS。PEEP是治疗ARDS的有效方法，能防止呼气末肺泡萎缩，改善肺泡及肺间质水肿，提高肺顺应性，使肺内分流减少，从而提高PaO₂降低吸氧浓度。但PEEP本身不能防止ARDS，只是作为一种支持手段，使用PEEP必须注意压力选择，从低值（5 cm H₂O）开始，逐渐增加，但最高不应超过20 cm H₂O，当PaO₂达到80.45 mm Hg，SaO₂≥90%，FiO₂≤0.4，且稳定12 h可逐步降低PEEP至停用^［1］。循环的维持应与呼吸支持同步进行，对于早期创伤患者在初步纠正低血容量休克后应根据监测参数的变化、电解质及酸碱平衡失调的情况调整输入液体的质和量。至于严重创伤机体高消耗后抵抗力下降，免疫功能低下所带来的一系列感染问题^［2］。为防止MODS，除根据细菌学追踪及应用有效抗生素外，感染病灶的清除及充分引流更为必要，这些后续性治疗在早期多发伤的抢救中当不容忽视。

参考文献1，景华，谭启富，王学文，等.实用外科重症监护与治疗.上海:第二军医出版社,1999.202-212.2，苏鸿熙,蒋彦永,王思让,等.重症加强监护学.北京:人民卫生出版社,1996.45-66.

(收稿日期:2000-02-12)