1999年11月5～6日，国际推广《全球哮喘防治战略创议》(GINA)研讨会在广州召开，共有21个国家和地区的200余名专家参加了本次会议。联合国世界卫生组织慢性疾病防治小组的Khaltaev博士给大会发来了贺电。会上，现任GINA主席法国Bousquet教授概述了四年来推广GINA的组织形式、方法和实际效果，以及存在的问题。21个国家和地区的代表作了发言，并重点讨论了以下问题：(1)医生的教育;(2)对患者（及家属）的教育;(3)如何使GINA地区化。代表们踊跃发言，气氛热烈。美国国家卫生院、心肺血液研究所肺部疾病主任Hurd博士评价本次会议为,“GINA在国际推广到更高水平的里程碑”。哮喘的发病率从中国的1%到新西兰的13%，菲律宾甚至达到17%；不少国家和地区的资料表明，目前哮喘发病率仍有增加的趋势（如美国、巴西、土耳其、希腊、法国、比利时、台湾、香港等）；其防治所需的医疗费用也是惊人的，如美国年开支达40亿美元以上，英国为8亿英镑以上，巴西为5千万美元以上。1993年由联合国世界卫生组织和美国国家卫生院共同组织，成立了由17个国家的23名专家组成的“全球哮喘防治创议委员会”，在总结了一些国家哮喘防治经验（特别是英国和美国）的基础上，于1995年撰写并发表了《全球哮喘防治战略指南》；此后，又陆续发表了《哮喘防治实践指南》、《哮喘防治手册》及《你和你的家人如何对待哮喘》等小册子。几年来《哮喘防治实践指南》已被翻译成30多种文字，并在60多个国家推广使用。由于《全球哮喘防治战略创议》的推广，使不少国家和地区哮喘的急性发作频率、严重程度、急诊率、住院率及医疗费用明显降低，从中国上海、北京、沈阳和台湾、马来西亚等地的资料来看，哮喘的急性发作频率减少30%～60%，急诊率减少50%～100%，年医疗费用也相应减少30%～55%。推广《全球哮喘防治战略创议》的绝大多数国家及地区，均采取本地区的学会联合（肺科或哮喘学会、变态反应及免疫学学会、儿科学会等）或协作组的形式来组织医生、患者的教育，制定本地区的哮喘防治指南。值得注意的是，不少国家与地区的学会还得到当地政府卫生行政部门的经费支持（如美国、新西兰、泰国、马来西亚、中国的台湾和广东等）。一、医生的教育对医务人员的教育是推广《全球哮喘防治战略创议》的关键。不少国家和地区将重点放在“哮喘本质是一种慢性气道炎症”这一概念上，强调持续性抗炎是预防哮喘反复发作及加重的关键，而吸入糖皮质类固醇则是宜今最有效的治疗手段；只要系统使用抗炎治疗，大多数哮喘患者可以保持无症状或仅有很少症状，进行正常的工作生活和学习。因此，能否提高吸入糖皮质激素的使用率并持之以恒是对医务人员教育好坏的重要标志。北京的资料显示，在对市、区及县级的352名医生进行培训，2年后其对哮喘气道炎症本质的正确认识率由55%增加到99%；沈阳地区则由34%增加到90%；台湾地区对230例稳定期患者调查，医生以吸入糖皮质激素作为主要手段治疗的患者已达到52%。除了对政府医院医生实施教育外，还组织不同层次医务人员的学习和培训，如对小学的护理人员（台湾），家庭医生或私人注册医生（美国、泰国、土耳其、台湾地区、马来西亚、菲律宾）等，日本则广泛地应用网上教育培训医务人员。二、患者的教育对患者教育的内容，应重点集中在三方面：1.哮喘虽不能根治，但若有效地采用目前的治疗手段，可使大多数人无症状，参与到正常的工作、学习和生活中。2.预防性气道抗炎治疗是减少发作、急诊、住院的有效措施。3.学会自我监测病情。教育的形式，除了开设医院专科门诊，定期的哮喘咨询活动、媒体的宣传外，在中国（大陆和台湾地区）、菲律宾等国家还组织了“哮喘之家”或“哮喘俱乐部”。患者或其家属得到定时辅导并互相交流防治经验。在中国大陆，估计已有41个城市组织了“哮喘之家”78个，约有57 500例成年哮喘患者和48 750例儿童哮喘患者参加了活动。上海14个“哮喘之家”的2 830例患者经过教育后，吸入糖皮质类固醇作为预防性治疗的人数由27%激增到94%，使用微型峰速仪监测的由11%增加到65%，长期缓解率由67%增加到98%。新西兰是世界上哮喘发病率最高的国家，因而对哮喘患者的教育特别重视，其全国性哮喘教育机构发展了一个“哮喘患者自我评价、自我治疗计划系统”即自我治疗的“信用卡”（A₅教育卡）系统。通过对日常关键性症状及微型峰速仪的监测，使患者能正确评价疾病的严重性，并根据简单的说明调整用药或懂得在何种情况下应去看医生，这种将基本防治手段让患者直接掌握的措施，使多数患者得以根据病情调整用药，大大减少发作率。对吸入糖皮质类固醇依从性较低的原因之一，在于对定量压缩雾化器（MDI）使用方法不当。广州一组309例门诊哮喘患者的资料显示，即使经过医务人员首诊指导后，仍有165例（52%）患者不能正确使用MDI；在3个月内经过4次指导，其正确使用率由48%增加到89%。可见反复训练患者（特别是女性和老年患者）是十分重要的。三、《全球哮喘防治战略创议》地区化《全球哮喘防治战略创议》是全球性的，所谓“地区化”是指按《全球哮喘防治战略创议》的原则，根据不同种族患者对药物的耐受性或药代动力学特点、文化背景，特别是经济承受能力来调整防治方案尤其是用药。正如美国国家卫生院赫德博士所说“Thinking Globally, Acting Locally”即：着眼全球、着手本地（区）。不少国家（中国、日本、菲律宾、南非、马来西亚等）根据国情制定了适合本国的哮喘防治指南。如中国更常用口服茶碱，日本使用抗组胺药物，泰国对轻度哮喘多用口服β₂激动剂。根据中国的资料，绝大多数中国的中、重度哮喘患者，吸入糖皮质类固醇（如二丙酸倍氯松）在≤1 000 μg/d即可较好地控制症状，无需遵照《全球哮喘防治战略创议》所推荐的800～2 000 μg/d，且不会对人体肾上腺轴（HPAA）有明显影响；而对儿童即使剂量为400 μg/d，BDP半年亦可能对HPAA有轻度影响。因而在中国，儿童若需长期吸入糖皮质类固醇，剂量最好调整到≤400 μg/d。此外，由于药代动力学的差异，非白种人群（中国、泰国）使用口服β₂激动剂和茶碱的剂量相应低于白种人（20%～30%）。不少国家（中国、南非、马来西亚、泰国等）提出，由于经济上的原因，患者仍不可能完全按照《全球哮喘防治战略创议》推荐的治疗方案。例如，在马来西亚吉隆坡总医院的急诊室，每日收治急诊哮喘患者50～60例，占急诊患者总数的55%。如果按照《全球哮喘防治战略创议》的标准，住院人数为每天25～30人，这样几天之内病房就要住满了。因而提出了既要加强预防性治疗，亦要调整住院标准。1998年新版的《全球哮喘防治战略创议》中，提出对中、重度的哮喘患者可应用氟替卡松合并沙美特罗或合并白三烯受体抑制剂治疗，这种联合用药疗效更好，但大多数发展中国家的患者无法承受，必须寻找一些有效而相对价廉的药物或其组合。广州的实践证明，小剂量吸入糖皮质类固醇（BDP，300 μg/d）联合小剂量长效茶碱（200 μg/d），不仅疗效比高剂量吸入糖皮质类固醇好，而且价格仅相当于氟替卡松联合沙美特罗的44%。有些国家与地区（如中国、泰国、南非等）代表提出，在生活贫困地区的哮喘患者，连普通的吸入皮质类固醇都无法承担时，应教育他们如何合理地使用更价廉的药物（如氨茶碱、泼尼松等），以使其副作用减至最小。四、发展方向《全球哮喘防治战略创议》已被证实是行之有效的防治方案，但其推广的程度及范围远远不够。在中国，粗略统计约有12万哮喘患者直接或间接接受《全球哮喘防治战略创议》的指导，不足哮喘患者总人数的1%；在马来西亚及加勒比海群岛，不少患者仍处于急性发作时看急诊，症状一缓解即停药的状态，因而病情不断加重。所以，加强对不同层次医务人员的培训是十分迫切的。目前发展全球性网上教育及服务也势在必行。其次，要向公众及政府有关部门进行宣传，哮喘是一个全球性的、影响人们健康的重要常见病。今年5月3日联合国世界卫生组织将开展第二次“世界哮喘日”活动，其口号定为人人均有“呼吸的平等权利”，旨在引起政府部门及公众的重视和支持。第三，必须深入研究发展适合本地区的哮喘防治措施。根据不同种族寻求现有药物的最佳剂量；根据本地区经济水平发展既有效又价廉的药物等。

(钟南山整理)

(收稿日期：2000-03-25)