【编者按】“调查研究”栏目从本期开始，不定期地在本刊报道有关消息，希望呼吸界的同道们“引起反应”，积极开展调查研究并踊跃投稿。1997年中华医学会呼吸系专业委员会修订并发表了“支气管哮喘防治指南”（以下简称指南）^［1］，至今已有2年多，为了解广大呼吸科医生对此指南熟悉程度和实施情况，以及大家对此指南的评价，我们于1999年11月上旬在第三届全国哮喘学术研讨会期间，通过发放问卷形式向部分与会的呼吸科医生进行了一次调查，现将结果报告如下。

一、 调查方法事先设计出一份简明的调查表，内容包括以下10项，要求被调查人逐一填写，当时收回问卷，调查表内容如下：1.哮喘防治指南是哪一年修订的,修订后的指南发表于什么杂志上。2.知晓此指南途径是什么。3.被调查者所在医院医疗实践中是否遵照指南规定的诊断标准。4.目前在诊断哮喘时实施肺功能测定的百分率为多大。5.支气管舒张实验阳性判断标准是什么。6.目前支气管哮喘患者使用峰流速仪情况。7.门诊哮喘患者吸入糖皮质激素百分率。8.成年中、重度哮喘发作时吸入二丙酸倍氯米松起始剂量。9.是否开展哮喘教育、管理工作及其方式。10.对于进一步修改哮喘防治指南的建议。

二、结果本次调查研究收回项目完整可供分析的答卷共139份。1.人员来源情况：医科大学或（医学院）附属医院45名；省、市级医院49名；县级医院7名；厂矿医院13名；其他医疗机构25名。2.专业分布：呼吸内科101名；儿科呼吸专业24名；其他14名。3.职称：副高级以上88名；中级职称43名；余者不明。139名中86名能准确地回答出指南修订年代，131名准确地回答修订后的指南发表于中华结核和呼吸杂志上。知晓此项信息的主要途径：阅读杂志115名，参加会议79名，药厂宣传32名。139名中37名回答说目前其所在地医院在诊断支气管哮喘时已采用指南中规定的标准。诊断哮喘时测定肺功能情况：医学院校附属医院进行肺功能测定的占57%，省、市级医院占52%，其他医院占66%。支气管舒张试验判断标准总的回答正确率为71%，副高职以上职称人员、中级职称人员回答正确率分别为68%、74%。4.应用峰流速仪情况 ：

以上三个层次医院 的使用率分别为36%、39%、51%。 5.门诊哮喘患者吸入肾上腺糖皮质激素情况：以上三个层次医院的百分率分别为72%、70%、62%。6.成年中、重度哮喘发作时吸入糖皮质激素起始剂量：＜400 μg 占7%，400 μg～600 μg占19%，600 μg～800 μg占39%，800 μg～1 000 μg占30%，＞1 000 μg占10%，其中82%吸入激素剂量是在400～1 000 μg范围之内。7.开展哮喘教育的情况：以上三个层次医院内已开展此项工作的分别为96%、90%和93%。8.进一步修改指南的一些建议包括：（1）指南制订应紧密结合中国国情，尤其是应考虑基层及广大农村的实际条件。（2）进一步扩大“哮喘防治指南”的宣传力度。（3）治疗方面：①轻症哮喘患者也予应吸入激素治疗；②对于吸入激素时间（疗程）应有一个明确规定；③增加白三烯受体拮抗剂的应用；④加入免疫治疗及中医治疗的具体内容；⑤如何提高患者用药依从性。（4）进一步明确分期。（5）增加咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗。（6）应经过大规模多中心临床试验验证指南中的治疗方案。（7）修改有关教科书。讨论从被调查者来源、专业分布、职称构成来看，此次被调查人员具有较好的代表性。由于一些客观原因，被调查者主要来自大、中城市，基层单位、特别是农村基层及城市中全科医生很少有机会参加这种全国性的大型学术会议，所以被调查对象还有一定局限性。被调查人员中大多数知晓“哮喘防治指南”，包括修订年代、发表杂志，这可能与这几年有关哮喘临床科研十分活跃有关。与以往相比，近几年在哮喘诊断时大家比较注重有关的肺功能测定内容，这次调查结果比较客观地反映出明确这方面的情况，包括肺功能测定的比率及对支气管舒张试验结果判断正确率。今后还需要进一步加强这方面的工作，使哮喘的诊断工作更加科学严谨。尽管大量实践表明，最大呼气流速（PEFR）测定在哮喘病情评定、疗效判断及哮喘管理中具有十分重要作用，但是由于经济和技术上原因，目前国内峰流速仪的使用仍旧不够普遍，这次调查结果也反映出这一点，需要我们尽快解决。到目前为止，大家仍旧认为肾上腺糖皮质激素的应用是控制哮喘发作的最有效措施。这次调查结果显示，目前国内支气管哮喘患者中吸入激素的比率占60%～70%，可能比较符合实际情况，用量也比较适中。今后的问题在于如何使激素的吸入更有效，依从性更好。哮喘宣传教育工作这几年方兴未艾，这次全国哮喘学术研讨会的论文可以充分反映出这一点来，这无疑是一件好事，问题的关键在于今后我们还需要进一步扩大宣传范围和力度，尤其是中、小城市和农村的哮喘患者。此外在哮喘教育基础上，还需要深入扎实地进行长期地、细致地管理工作，只有这样宣传教育才能落实到实处。综合起来大家认为，1997年第二次哮喘学术会议制定的“支气管哮喘防治指南”具有以下几个特点：1.全面准确地明确了支气管哮喘的定义，明确了支气管哮喘是一种由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞参与的慢性炎症，为全面深入理解哮喘发病机制，有效地防治哮喘明确了努力方向和目标。2．在哮喘诊断标准中引入了有关的实验检查项目，使之诊断更加客观、科学，同时明确了支气管哮喘临床上分为急性发作期、非急性发作期和缓解期。并且制订了相应的分度标准。3.确定了哮喘治疗目标，强调吸入糖皮质激素的重要性，并制订了不同时期、不同病情患者的治疗方案。4.进一步强化预防为主、医患合作的观念，“支气管哮喘防治指南”中增加了缓解期处理、哮喘教育和管理内容，大大推动和促进了国内这方面工作的进展，并且取得较大成就。一些同志指出，“支气管哮喘防治指南”尚存在一些不足之处，归纳起来有以下几点：1.支气管哮喘的分期及其相应的治疗方案概念上模糊，“支气管哮喘防治指南”开始时提出支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期，但在病情评价（分度）时又提出哮喘病情评价应分为急性发作期和非急性发作期，前后不一致。相应的治疗方案中又提出了一个哮喘患者长期治疗方案，与前面的分期不相呼应。2.“支气管哮喘防治指南”中比较强调与国际标准接轨，特别强调吸入用药（糖皮质激素和β₂激动剂）等，然而实践表明，在我国广大农村及部分比较落后的中、小城市吸入用药很难普及。上述地区的医生和患者均面临一个如何合理地应用现有药物（如泼尼松、氨茶碱、沙丁胺醇）进行科学治疗问题，“支气管哮喘防治指南”中对此缺乏指导。3.在哮喘患者长期治疗方案中虽然明确了不同程度的患者可以选择的治疗方案，但是没有强调动态调整的观念和方法，即如何实施阶梯疗法。4.对于中医中药强调的不够，仅在哮喘缓解期处理中简单提了一句“应用某些确有疗效的中药”，对于如何应用中医中药治疗哮喘缺乏必要的介绍。5.“支气管哮喘防治指南”中对于哮喘教育和管理只提出 了具体目标和内容，应当在此基础上更详尽地介绍一些行之有效的哮喘教育和管理方法，便于推广实施。6.目前国内本科生使用的国内教材中有关支气管哮喘的内容与“支气管哮喘防治指南”不一致，经常处于滞后状态，不利于哮喘防治工作深入开展。因此建议今后在编写教科书时注意这个问题。另外，尚有一些问题需要大家今后在实践中进一步探讨。包括：（1）支气管哮喘诊断手段一节是否需要加入痰液嗜酸细胞（EOS）检查，皮肤过敏原试验等内容。（2）支气管哮喘临床分型。（3）支气管哮喘分期可否分为发作期和缓解期，发作期又再分为急性发作期和慢性间断发作期。（4）吸入糖皮质激素治疗，究竟多长时间合适，即何时停药？（5）如何充分发挥中医中药在哮喘防治中的作用，使我国防治哮喘工作更有特色。（6）某些新药如白三烯拮抗剂是否需要补充到新的治疗方案中。（7）在广大农村及部分医疗水平较低的城市，在目前尚无法推广吸入糖皮质激素和β₂激动剂的地区如何应用糖皮质激素、β₂激动剂治疗哮喘。总之，任何一项“支气管哮喘防治指南”制订出来之后，都需要经历一个学习宣传、推广、贯彻和完善的过程，目前“支气管哮喘防治指南”的修订和出版只是一个开头，今后一方面需要进一步扩大宣传力度，使之深入人心，成为防治哮喘的真正“支气管哮喘防治指南”，同时对其中不完善、不合理之处还需要不断修改，使之更臻完美。最后需要强调指出，由于许多结果只是一次书面调查，有些地方估计可能过高，另外有些地方又比较粗糙、不够细致，因为可能有一定局限性。因此，欢迎国内广大呼吸系医务工作者继续对“哮喘防治指南”提出意见和建议。

参考文献1，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育管理方案).中华结核和呼吸杂志，1997,20:261-267.

(收稿日期:2000-03-12)