结核病是严重危及全球的公共卫生问题之一，据WHO估计，目前全球约有20亿人受结核分支杆菌感染，其中约有5 000万人感染了耐药结核分支杆菌，使耐药结核病例数明显增多，结核患者中又有发生自然耐药的危险。1994～1997年，WHO/IUATLD（国际防痨和肺病联合会）在35个国家和地区统计：初始耐药率为9.9%(2%～41%),获得性耐药率为5.3％～100% ，耐多药率为0～54%^［1］，因此，全球的结核病耐药趋势严峻。虽然我国的前三次流行病学调查显示耐药率有逐年降低趋势，但据1990年流行病学调查结果显示，初始耐药率为28.1%，属高耐药国家，其中耐多药结核较为严重^［2］。耐药、流动人口和HIV感染已经成为当今结核病控制所面临的三大难题，其中耐药性是对我国结核病控制起主要限制性作用的因素。

微生物的耐药性是指从未接触过药物的敏感微生物，因自然突变对原敏感的药物敏感性低下或耐受的现象。细菌对某药的耐药突变是自发的，有固定的频率。由于不恰当的药物选择作用，结核患者体内菌群中敏感和耐药菌的比例改变。耐药性存在着微生物耐药和临床耐药两种概念。由于1%比例的耐药菌可能在数月内发展成体内的主导菌群，因此临床上将耐药菌数量占据原菌群的1%的比例，定为临床耐药界限。耐药结核病系指患者原来对抗结核药物治疗反应良好，但因耐药菌的出现而呈现对化疗反应性下降或无反应。

自从抗结核药物的相继问世，使得结核病的治愈成为可能，然而不合理的联合用药、管理不善、药物供应不足和质量不佳以及间断用药等，致使结核分支杆菌不能及时被杀灭从而产生耐药性。耐药结核病导致病程延长、死亡的危险性增加，治疗失败也会导致长时期的传染性，增加生活在社区范围内被感染者的数量，扩大耐药性传播的机会并使总体人群暴露于耐药结核分支杆菌的危险之中；病程的延长增加了治疗的费用，这不仅包括附加的实验室检验、治疗、住院治疗等直接费用，而且还有因家庭丧失收入或时间而导致的间接费用。耐药性泛滥将会使结核病控制返回无化疗时代。由此，耐药趋势研究成了当前结核病流行病学应该大力加强的重要研究课题。众所周知，耐药率与治疗效果成反比，对耐药情况的动态监测就成为评价一个国家结核病控制规划的重要指标。耐药率可以反映直接面视下的短程化疗的管理和实行效果，可以反映疫情变化和作为治疗效果的评价指标，以便根据某一地区的特定情况制定有效的化疗方案。耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因之一，特别是耐多药结核病（MDR-TB）的发生对结核病控制规划(NTP)的实施构成严重的威胁。耐多药结核病是指至少对抗结核药物中异烟肼和利福平产生耐药的结核病。耐2种或2种以上其他抗结核药物者可另列，如耐HS、RSE多少例或多少株等。

基于耐药疫情较高，我国已开始建立结核病耐药监测网，大力培训耐药监测人员，提供质量保证的实验室试剂，建立以实验室为基础的监测管理网络进行检查和监测耐药性。通过发挥NTP的效能；不断完善国家治疗规程，制定统一的标准化疗方案；广泛实施督导治疗（DOTS）；控制HIV感染流行；进行长期的耐药监测，建立全国耐药监测网络，实行耐药率监测质量控制和标准化以控制耐药结核病蔓延。

细菌获得耐药性主要有3种方式，即降低细胞膜通透性使得药物进入困难，产生降解或灭活酶类，改变药物作用靶位。细菌可以通过染色体自身突变或者外源遗传因子如质粒或转座子而获得耐药性，结核分支杆菌对一些非抗结核药物存在细胞壁障碍。结核分支杆菌也存在β内酰胺酶，使其对β内酰胺类抗生素敏感性较差，对其它药物失活酶尚缺乏严密的确认。迄今为止，结核分支杆菌中未发现质粒和质粒介导的耐药性。因此，染色体突变介导的耐药性是结核分支杆菌产生耐药的主要方式，由于靶基因核苷酸的突变，形成错误的氨基酸顺序，影响了药物和靶位酶的亲合性，形成结核分支杆菌对药物的敏感性下降或耐受。耐多药结核分支杆菌的研究揭示，染色体多个相互独立基因自发突变的逐步累加是产生耐多药结核病的分子基础。30多年来，我国一直沿用绝对浓度法进行药物敏感性测试，但由于其接种量、药物浓度、耐药与敏感的标准等与其他国家差别悬殊，使结果与其他国家缺乏可比性。

1994年初，WHO/IUATLD制定了全球结核病耐药监测指南，建议采用统一的抽样、选例、药敏试验及统计分析方法在全球开展结核病耐药监测。1996年我国按照WHO标准选用比例法开展了四省的耐药监测，并对我国常规采用的绝对浓度法进行了比较。绝对浓度法对结核分支杆菌的接种量要求较比例法严格，而比例法需要接种两个浓度和菌落计数，操作冗烦、费时，较绝对浓度法繁杂。国内有研究认为，在药敏试验结果与临床一致性方面改良罗氏培养法（L-J）高于BACTEC法，建议临床同时用L-J法和BACTEC法进行结核分支杆菌的耐药测定。当前国内不同地区的结核分支杆菌培养和药物敏感性测定方法各异，尚无统一的耐药检测操作规范，致使所得的结果缺乏可比性，耐药性测定方法有待统一。

近年来国内一些学者研究证实了结核分支杆菌耐利福平主要是由于编码RNA聚合酶的rpoB基因突变，使之不能与利福平结合而产生耐药；耐异烟肼系与katG、inhA/mabA、ahpC基因突变有关, KatG基因在结核分支杆菌的完全缺失主要与INH高度耐药性有关，而此基因的突变可能是INH耐药性更为主要的原因。Scorpio等发现耐PZA菌株的pcnA基因突变及吡嗪酰胺酶的活性降低，使PZA转化为吡嗪酸减少，认为编码吡嗪酰胺酶的pcnA基因突变是造成结核分支杆菌对其耐药的主要原因。Sreevatson等研究发现编码16S rRNA的rrs基因和编码S₁₂蛋白的rpsL基因的突变与耐链霉素有关。乙胺丁醇的抗分支杆菌作用已被证实，可选择性地抑制阿拉伯半乳聚糖和脂阿拉伯甘露聚糖的生物合成。Belanger等的研究表明约50%的乙胺丁醇耐药株与embAB基因有关，突变位点和emb蛋白的作用特点正在研究中。解放军第三○九医院在国内首次报道，耐多药是由于多种药物靶基因突变所致，少数耐多药分离株只有一个利福平耐药基因突变，可能存在一个突变位点，也可能系检查技术所限,未能测出所有突变; 聚合酶链反应-单链构象多态性（PCR-SSCP）技术能检测结核分支杆菌分离株的多种耐药性遗传标志，可能是一种检测耐药性的有效手段^［3］。此外，核酸探针、DNA指纹、直接测序等也常被用于鉴定和检测结核分支杆菌的基因突变，但因昂贵的设备和技术难度，还未广泛应用于临床实验室，然而分子生物学作为与耐药结核病战斗的新的有力武器，已经显示出巨大的生命力。

随着抗结核药物广泛使用，耐药菌株不断产生和增加，要求人们不断加强对耐药结核病进行深入的研究。开展超短程化疗的研究与应用，有望进一步降低继发耐药率和原发耐药率；通过个体化化疗方案的制定，可提高耐多药结核患者的痰菌阴转率，降低远期菌阳复发率并有望筛选出新的、有效的用于耐多药结核患者治疗的化学药物和免疫治疗剂。有研究表明合理的联合用药是降低获得性耐药和(或)初始耐药产生的有效手段。抗结核药物的统一管理、DOTS势在必行。抓好初治病例的治疗和管理是防止MDR产生的关键，对MDR肺结核的治疗选择喹诺酮类等抗结核药物联合应用疗效较满意^［4］。

人们虽然已经对结核分支杆菌耐药的分子机制有所认识，然而,目前对绝大多数抗结核药物的分子机制和耐药机制不甚完全清楚，这些将有待于进一步加强对耐药结核病的分子生物学研究。耐药性和结核分支杆菌代谢的分子生物学研究将推动新型药物的开发和建立适宜推广的快速鉴定结核分支杆菌耐药基因类型的方法，便于人们了解结核病患者的耐药状况，指导临床的化疗和防止耐药菌的播散。至今我国尚无统一的结核病耐药检测实验室统一操作规程和标准，对实验人员的保护以及操作规程的统一化和规范化，已日益受到业内人士的广泛关注，亟待解决。

参考文献：

[1]Cohn DL, Bustreo F, Ravigilione MC, et al. Drug-resistant tuberculosis: review of worldwide situation and the WHO/IUATLD global surveillance project. Clin Infect Dis, 1997,24 Suppl:s121-s130.

[2]中华人民共和国卫生部.全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 1990.

[3]吴雪琼,张俊仙,庄玉辉，等. 结核分支杆菌利福平耐药基因突变的研究. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:329-332.

[4]黄学锐,高薇薇,孔忠顺，等. 复治肺结核患者多耐药情况分析及治疗探讨. 中国防痨杂志，1998,1:18-20.

收稿日期：1999-09-08