中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一，进入21世纪，中国的结核病流行趋势令人关注，卫生部已决定在2000年进行第四次全国结核病流行病学抽样调查，旨在新世纪来临之际，掌握我国结核病流行之现状和趋势。回顾1990年全国结核病流行病学抽样调查，中国结核病疫情在全球仍属高流行地区，疫情呈三高一低，即患病率高(全国活动性肺结核患病率为523/10万，菌阳患病率为177/10万，涂阳患病率为134/10万)、死亡率高(结核病死亡率为20.9/10万，肺结核死亡率为19.3/10万)、 耐药率高(初始耐药率为28.1％，继发耐药率为41.1％)、年递降率低(肺结核患病率年递降率为2.8％，涂阳患病率年递降率为3％)^［1］。由于疫情下降速度低于人口增长，虽然1990年患病率523/10万比1985年550/10万低，但推算全国患者数却由570万上升为593万。笔者推测，2000年全国结核病患病率当较1990年下降，盖因10年来，全国大力推行短程督导化疗，在各级政府的支持下，每年有10万计的传染性患者得到免费药物而治愈，结核病疫情将比1990年有所下降，若以涂阳患病率年递降率论，实施世界银行贷款项目地区有望达到5％～7%，其它地区约3％～5%，全国涂阳患病率将降至70～100/10万，按人口数推算全国涂阳肺结核患者数约85万～120万人，比1990年减少30万～60万人。

在2000年全国结核病疫情的基础上，21世纪将出现继续下降的趋势，按年递降率5%估算，到2050年，全国涂阳肺结核患病率可望降至5～8/10万以下，若全国人口15.6亿^［2］，则估算涂阳肺结核患者数约8万～12万，将初步解除中国的结核病高负担的状态。

一、结核病控制的可持续发展

可持续发展(sustainable development)作为一种新兴的理论,在美、日等国家也只有10年左右的历史。1987年Barbier等人发表了一系列有关经济、环境可持续发展的文章引起了国际社会的注意。同年，挪威首相布伦特兰夫人［现任世界卫生组织(WHO)总干事］主持的世界环境与发展委员会在《我们共同的未来》中正式提出了可持续发展的概念^［3］，标志着可持续发展理论的产生。此时的研究重点是人类社会在经济增长的同时如何适应并满足生态环境的承载能力，以及人口、环境、生态和资源与经济的协调发展方面。在1992年的联合国环境与发展大会上得到全球范围的共识，大会通过的《21世纪议程》明确提出了实施可持续发展战略。经过近年的发展，这一领域无时不刻地发生重大变化，并形成了自己的研究内容和研究途径。

可持续发展是指既能满足当代人需求，又不损害后代人满足需求的能力的发展。它包含“可持续性”和“发展”两个基本概念。“可持续性”指的是资源环境的持续性、经济的持续性和社会的持续性；“发展”指的是经济要有意义的、实质性的增长。可持续发展强调公平公正，任何国家和地区的社会经济发展既要满足当代人自身的需要，又要考虑后代人进一步发展的需要，即代际是公平的。在当代，一个国家或地区的发展不应损害另一个国家或地区的发展，一部分人的发展不应以损害另一部分人的发展为代价，即代内也是公平的。然而，不同的学者对可持续发展的理解也是不同的，生态学家认为：“可持续发展是自然资源与其开发利用之间的平衡”，工程技术学家认为：“可持续发展是转向更清洁、更有效的技术——尽可能接近零排放或‘封闭式’工业，减少能源和自然资源消耗”；经济学家认为：“可持续发展是在保护自然资源质量的前提下，使经济发展的净利益增加到最大限度”。虽然理解有差异，但殊途同归，大家都相信可持续发展的基本哲学——人与自然和谐相处。可持续发展是新的发展观，良好的健康状况可以提高个人的经济生产率，提高各国的经济增长率，因此，投资于健康是加速发展的一种重要方式。

结核病控制的可持续发展需要人们在利用当今结核病控制手段（措施）的同时，考虑将来的结核病控制能力的发展。政府的政策和经费承诺；有力的技术策略；必要的基础设施、人员培训、机构良好运转的维持等是结核病控制可持续发展的基本保证。中国有结核病患者数百万人，结核病不是一朝一夕可消除的，这便是结核病控制可持续发展的必要性；有效抗结核药物的出现和项目的滚动铺开，短程督导化疗的实施以及所取得的成果和成功经验为结核病控制的可持续发展提供了可能性。在国家强有力的政策指导下，以结核病分子生物学为依托，以现代结核病控制策略为手段，利用当代生物工程等技术，将会使结核病疫情控制到最低限度。

二、新世纪结核病控制的难题

结核病依旧是下一世纪严重危及人类健康的问题。结核病控制与经济发展密切相关，良好的公共卫生服务和资源提供是控制结核病蔓延的社会和经济基础，作为结核病控制策略的直接面视下的短程化疗(DOTs)则是实行结核病控制的基本途径。1991年全球只有10个国家实行DOTs，1997年增至110个国家，但是，目前仍只有少数国家达到WHO提出的目标，大多数国家进展缓慢，WHO总部提出到2005年要在70%的国家实行DOTs，WHO西太区则提出应达到100%的覆盖面。

移民、HIV感染和耐药是21世纪全球结核病控制面临的三大难题。我国拥有12亿多的人口, 分散在广大的地理、经济不同的地区,大量的流动人口和耐药性的产生使我国的结核病控制工作需要长期艰苦和更大的努力。据WHO估计，目前全球约有5 000万人感染了耐药结核分支杆菌，致使耐药结核病例数明显增多。WHO/IUATLD 全球耐药监测已扩大至75个国家^［4］，1994～1997年，在55个国家和地区统计：耐药率为20％～50%，耐多药率为5％～20%，因此，全球的结核病耐药趋势严峻^［5］。有鉴于此，美国专家建议WHO制定针对耐药性的“DOTs PLUS”策略，将阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素、环丝氨酸、对氨基水杨酸钠、环丙沙星和氧氟沙星等7种二线抗结核药列为基本药，纳入结核病控制规划内，对其使用、价格和质量实行规范化管理，加强对耐药结核患者的治疗并防止新耐药性发生^［6］。虽然我国的前三次流行病学调查显示耐药率有逐年降低趋势，但据1990年结果，初始耐药率为28.1%，属高耐药国家，其中耐多药结核较为严重。耐多药性将是下一世纪对我国结核病控制起主要限制性作用的因素。

据WHO统计，目前全球每天约有16000人感染HIV，其中95%集中在发展中国家；到1998年底全世界共有HIV感染者3340万，其中2150万生活在撒哈拉以南的非洲地区。虽然目前中国的感染人数尚不多，但疫情不可小视，一旦其感染者上升迅速，则会对结核病的控制带来巨大的困难。中国现今约有流动人口800万，主要集中在东南沿海及大都市中，从流动人口的数量和人口年龄结构组成上分析，流动人口中的结核患者尚未成为当前我国结核病控制的主要问题，这部分人口随着我国结核病控制网络的逐步完善，将受到充分的重视。

三、21世纪结核病研究展望

21世纪，科学技术的发展将为结核病控制带来新的前景,结核病控制将继续受分子生物学发展之惠，在结核病的分子发病机制、分子生物学诊断、易感个体的基因治疗、新型抗结核药物和菌苗的研制、耐药的分子机制等诸多方面都将得益于分子生物学之发展。

结核病是中国的主要公共卫生问题，在拟定于2000年进行第四次全国结核病流行病学抽样调查所得的资料中，将对过去结核病控制策略和工作予以评价和分析，从而进一步制定切实可行的控制目标，在采用集结核病学家和结防工作者的智慧形成的现代结核病控制模式的同时，进一步完善结核病控制的策略。

WHO估计目前世界人口的三分之一有潜伏期的结核分支杆菌感染，大部分新的结核病是由潜伏期结核分支杆菌的激活造成的，处于休止或非复治期的结核分支杆菌对于抗活动期结核的药物多数不敏感，而人们目前对休止期结核的产生、存活及再激活（休眠基因）机制知之不多，目前已有相当数量的科研工作者正致力于休眠基因的研究，这将为基因诊断、早期基因治疗和预防带来新的前景，相信潜伏期结核分支杆菌的致病机制将成为新的研究热点之一。

复治失败和复发的病例，极有可能成为难治性结核病的传染源，这部分病例的累积将会对未来的结核病控制带来很大难度，因此，加强与完善病例登记以及监测网络的建立，将为结核病控制的可持续发展带来新的机遇。针对这部分患者的个体化化疗方案的研究，以及新型药物的研制将是未来结核病控制的难点和重点。超短程化疗的研究与应用在21世纪将进一步降低继发耐药率和原发耐药率，通过个体化化疗方案的制定，将提高耐多药结核患者的痰菌转阴率，降低远期菌阳复发率并有望筛选出新的、 有效的用于耐多药结核患者治疗的化学药物和免疫治疗剂。相信随着科学技术的发展和结核病控制策略的日臻完善，人类距消除结核病的日子越来越近。

参考文献：

［1］中华人民共和国卫生部.全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.1990.

［2］蒋正华，编. 全国和分地区人口预测.北京：中国人口出版社，1998.

［3］World Commission on Environment and Development.Our common future. Oxford: Oxford University Press, 1987.

［4］Espinal MA, Simonsen L.Resistance to antituberculosis drugs. Int J Tuberc Lung Dis，1999,3 Suppl: S7.

［5］Cohn DL, Bustreo F, Avigilione MC, et al.Drug-resistant tuberculosis: Review of worldwide situation and the WHO/IUATLD global surv