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看到本刊1999年4期刊出的《社区获得性肺炎(CAP)诊断和治疗指南》(草案)，阅读之后，不胜欣喜。有此指南，诊断、治疗肺炎有所遵循，它标志着我国对肺炎的诊治，进入到一个新阶段。阅后，对此指南提几点意见，供今后修订时参考。

1.CAP诊断依据中5条，其中胸部X线检查一项中有片状等浸润阴影或间质性改变等，文中说“并除外肺结核、肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病……、肺血管炎等，可建立临床诊断”。作为CAP的临床诊断，除外非感染性肺间质疾病、肺血管炎谈何容易，尤其是在基层医院，做到这一点很难，是否可改为“并需与肺结核、肺部肿瘤……肺血管炎等病鉴别，方可建立临床诊断”。这样可为临床医生诊断CAP时多留一些回旋的空间，另外外源性过敏性肺泡炎可与肺炎相混，需与肺炎鉴别，且发病亦较多，应加此病鉴别。

2.CAP病原学诊断，痰“涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值”，流感嗜血杆菌是革兰阴性短杆菌，有多形性，痰涂片油镜检查此菌的诊断价值，书中少有此提法，需要提出的是金黄色葡萄球菌，在希氏内科学第15版401页中关于金葡菌肺炎中提出痰涂片显示多形核细胞及革兰阳性球菌，如果看到球菌是在白细胞内，提示葡萄球菌肺炎的诊断。这里是否可在此项上加上葡萄球菌的内容?

3.表1支原体属中，诊断支原体肺炎多依靠临床或抗体检测，仅少数病例是分离培养出支原体而诊断的。表1内“抗体检测”打了个问号“?”。不知应怎样理解此问号?本指南后来也肯定了抗体检测的意义，此问号代表什么?

4.CAP病情严重程度评价及初始经验性抗菌治疗的建议。这两部分内容似曾相识。由于国内资料不全，需参考国外的资料，从内容上看似乎更多的参考了美国胸科协会的指南(简称为协会指南)。(1)在病情严重程度评价中，提到建议住院的病人的基础病，比较协会指南，条目雷同，只是删去了慢性肝病，我国的肝病比之美国发达国家有多无少，更为严重，似不应删去。(2)同上，在体征方面，协会指南所定的体温是＞38.3℃，显得过宽，结合我国情况应当提高，但定为≥40℃或＜35℃，做为住院指标似嫌过严。(3)经验性抗菌治疗中，协会指南中在4种不同严重度的病人中，病原均有呼吸道病毒。而本指南中在需住院的及重症患者中提到病毒，而其他病原未更动，不知在两处删去呼吸道病毒的提法有否根据?又如在需住院的患者中，与协会指南比较，删去军团菌，是否也有根据?

5.协会指南中曾提到有1/3～1/2的病人病原不明。在一个不仅检出细菌，结核菌，霉菌，并可检出衣原体，支原体，病毒的机构尚且有许多病人病原未明，我国地域广阔，经济尚不发达，病原不明的为数不少，这一点应在指南中指出。

6.在肺炎病原学诊断中，临床表现可以成为病原学诊断的线索，而不只是根据年龄、病情严重程度，有些病原所致肺炎有一定特征(此处从略)，可以提示病原学诊断，这些特征虽然为数不多，但可为基层医院的医生所掌握，也能弥补病原诊断于万一，指南中似应提及。

匆匆提出几点意见，错误在所难免，供参考、指正。所疑虑的问题亦希告知。

北京医科大学附属第一医院呼吸科刘秉锟

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在读完《中华结核和呼吸杂志》第4期上的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》(草案)后，对我们从事肺科工作者帮助很大，受益匪浅。但在读后我产生了一个疑问。在两种肺炎的治疗上均建议β-内酰胺类联合大环内酯类的用法。而在由戴自英主编的《实用抗菌药物学》第1版第72页的关于“抗菌药物的联合疗法”中，将β-内酰胺类抗生素归类为第1类，而大环内酯类抗生素归类为第3类，两类合用产生拮抗作用，可导致抗菌活性减弱的可能。两种说法互有矛盾，或许由于本人学识疏浅。请帮助解答指点。

浙江温岭市第三人民医院狄松波