患者男性，34岁，因“发热、咳嗽20天”于1997年5月27日收入院。患者入院前20天无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰、体温于夜间升高明显，达38.5～39℃，痰为灰黑色，曾在外院X线胸片示：双肺多发性空洞和结节病灶，考虑为“肺结核”，给予链霉素、异烟肼抗结核治疗10天，病情无好转，复查胸片见肺内病变较前加重遂转入我院。患者自发病以来，自感乏力，食欲不振，体重下降15 kg。无胸痛、关节疼痛、皮疹、呕吐、腹泻、尿频、尿痛等症状，否认性生活不洁史。半年前患者感左耳听力下降，头痛，外院诊断为“中耳炎”，“上颌窦炎”，经药物治疗无明显好转。2个月前患者因拔除左下第3磨牙后出现左面部肿胀，张口受限，给予青霉素、甲硝唑治疗后局部肿胀消退，遗留张口受限。患者有吸烟史10年，饮酒少量，家族成员均体健。

入院查体：神志清楚、发育正常、皮肤及巩膜无黄染，左耳听力下降，外耳道深处有脓性分泌物，左乳突与左上颌窦压痛明显，张口受限，所拔磨牙处无红肿、充血和脓性分泌物。扁桃腺无肿大，颈无抵抗，左颌下可触及1 cm×1 cm淋巴结，触痛明显、质韧、活动度差，气管居中，双肺呼吸运动一致，右下肺叩浊，语颤减弱，可闻及湿音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肝区叩痛阳性。肾区无叩痛。四肢关节无红肿和畸形，神经系统检查正常。实验室检查：白细胞(9.6～16.1)×10⁹/L,中性粒细胞0.8～0.84，红细胞沉降率95 mm/1h，类风湿因子238 IU/L,C反应蛋白8.65 mg/L(正常值0～0.79 mg/L),电解质、生化、蛋白电泳和抗核抗体(-)，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)送检2次，均因标本丢失而未得结果，多次血培养(-)，痰培养示：阴沟肠杆菌、醋酸钙不动杆菌。电测听示：左耳气导、骨导均明显下降，渗出性中耳炎。胸部CT示：双肺多发空洞性病变及结节病变，结节大小不等，并与胸膜相连，纵膈淋巴结不大。颅底、鼻咽、口咽部CT扫描：蝶窦后壁、筛窦、双上颌窦腔内可见软组织密度灶充填，以左筛窦和上颌窦为著，左筛窦和上颌窦内壁部分骨质缺如、吸收。左侧咽隐窝、咽鼓管开口消失，左侧嚼肌、腮腺肿胀。左中耳密度较右侧高。

入院初根据病史、症状、体征和影像学特点考虑血源性肺脓肿，病原菌为金黄色葡萄球菌、厌氧菌可能性大，给予阿莫西林/棒酸钠、克林霉素、甲硝唑、万古霉素和哌拉西林治疗11天，体温仍持续38～39℃，一般情况较入院时差，并出现咳脓、血痰、左腮腺肿胀，双眼流泪、左眼球稍凸，耳鼻喉科检查示：左外耳道壁隆起，鼓膜紧张部充血、内陷，显微镜下行左鼓膜切开，可见中耳腔内实质性病变，触之易出血。鼻干燥疼痛，有血痂，取下鼻甲病变处粘膜送检，病理报告示：粘膜表面糜烂，粘膜下大量炎症细胞浸润，间质纤维素样坏死，可见血管炎，有肉芽肿形成。给予环磷酰胺(CTX)200 mg/d，隔日1次，泼尼松40 mg/d、每日1次，次日体温降至正常。经3周治疗后，咳嗽、咳痰、腮腺肿痛明显好转，X线胸片示：双肺病变较入院时减少，一般情况好转，化验未见异常，出院后门诊随诊。

追踪随访：患者出院后，坚持服用CTX1mg^.kg^-1.d^-1，摄X线胸片示：肺内病变基本吸收，随访1年余，症状无反复。

临床病理讨论

曹照龙医师(北京医科大学人民医院呼吸科)该患者起病有以下特点: (1)半年前患左耳渗出性中耳炎，听力下降。(2)2个月前拔除左下第3磨牙后出现面颊肿胀，无发热，经青霉素和甲硝唑治疗后，肿胀消退，遗留张口受限。(3)20天前无明显诱因出现高热、咳嗽、咳痰，X线胸片和CT示：肺内多发空洞和结节病灶(图1～3)。(4)以链霉素、异烟肼抗结核治疗2周，病情渐重。入院后患者仍感头痛、左耳听力差并渗液，左牙龈肿胀但无溢脓，腮腺肿胀，左乳突和上颌窦压痛明显。虽经多种抗生素治疗，患者体温不退，仍有左耳痛、腮腺肿大、鼻干燥等结合临床体征，比较符合韦格肉芽肿(WG)上呼吸道的损害。WG分为局限型和周身型，局限型可以只有上、下呼吸道的症状，预后良好。周身型则合并肾小球肾炎，预后差，常死于急性肾功能衰竭。也有人认为局限型是周身型的早期阶段。WG鼻和鼻窦的损害，发生率占WG的60％，有鼻炎、鼻窦炎(上颌窦、蝶窦和筛窦)的患者，常误诊为“慢性鼻炎”和“副鼻窦炎”，易伴有流脓涕、鼻衄和排出坏死组织，鼻镜检查在鼻甲和鼻中隔表面可见粗糙不平的颗粒状物并附有结痂，去痂后易出血，随后形成溃疡，最终致鼻软骨的破坏、鼻中隔穿孔，形成鞍鼻。CT示：窦内肉芽组织，骨质破坏。该患者虽鼻部症状不明显，但最终为鼻粘膜活检而确诊。患者首先出现耳损害，左耳渗出，听力下降，曾按感染性中耳炎治疗，效果不佳。1/3的WG可出现耳部损害，由邻近上呼吸道的病变波及而来，常见浆液性中耳炎、鼓膜穿孔、重听、听力减退、乳突压痛，CT示：中耳腔、乳突蜂房肿胀，鼓膜切开后见中耳苍白色的肉芽组织。40%～60％的患者出现眼部损害，包括角膜炎、结膜下出血、结膜炎、角膜、巩膜溃疡、视神经血管炎。本例也有双结膜炎、左眼稍凸。另外，本例尚有左牙龈肿胀、疼痛、拔除磨牙后出现面颊肿胀。文献中有关牙龈受累者报道较少。口腔溃疡、腮腺肿胀和声音嘶哑较常见。WG还可能出现颅骨和颅神经的损害，如眼眶和颅底受累、眼肌麻痹、面神经瘫痪。患者头痛症状可能与颅底受累有关。

图1右上肺空洞性病变，右下肺结节性病变图2右上肺空洞病变有所缩小，右下肺病变增多，呈多发、多变特点图3肺CT示右中叶结节性病变，右下肺多发结节，有空洞形成

陈尔璋医师(呼吸科)患者以高热、咳嗽、咳痰入院，此前有过拔牙史，且相继出现牙龈、面颊肿胀，咳脓血痰，末梢血白细胞升高等现象，X线胸片示：双肺多发空洞并有肺脓肿。这些表现很容易让人想到牙龈感染所致金黄色葡萄球菌脓毒败血症。但患者反复多次血培养均阴性，且经多种抗生素(包括万古霉素及抗厌氧菌抗生素)充分治疗，体温持续增高，病情并无好转。因此应考虑非感染性疾病的可能性。患者在肺部病变同时，有明显的上呼吸道症状，首先应疑及WG，此病病理改变属血管炎，典型表现为“三联征”，即同时有上呼吸道、肺和肾损害。但部分病例病变仅限于上、下呼吸道，而缺少肾损害，称为局限型。本病全身表现可有发热、乏力、纳差、贫血和体重下降等。肺部受累约90%～95%，其X线影像改变有“三多”：(1)多发：多处肺病变,散在双侧多个肺野。(2)多样：病变形态及新旧不一，浸润，空洞及结节等多种形式，常同时存在。(3)多变：较短时间内病变大小、形态可发生较快变化。与此对应的是肺部症状和体征相对较少，两者不太相称，除少数患者可发生较大咯血外，多数患者仅有轻、中度咳嗽，咳痰。本病确诊主要靠病理，鼻咽部粘膜是最易取得结果的部位，其次是靠肺或肾穿刺，肺活检可通过经皮或经支气管镜取得，但单次肺活检阴性不能排除诊断，有时需多次穿刺或开胸活检。近年来，ANCA的应用促进了对本病的诊断。ANCA分为胞浆型(C-ANCA)和核周型(P-ANCA)。前者与WG关系密切，其敏感性在局限型约60％，全身型约85%～95％，其特异性可达95％以上。C-ANCA与疾病的活动性呈正相关，故动态变化可作为判断疗效的指标。本例2次送血标本均丢失而未得结果，实为遗憾，但鼻粘膜活检最终得以确诊。

WG的治疗首选CTX和肾上腺皮质激素，可改善其预后。在用CTX之前，WG的病死率达80％以上，而在应用细胞毒性药物以后，现已降至20%～28％，主要是周身型WG预后不良。单用皮质激素只改善症状，不改善预后。本例应用CTX和泼尼松后，症状很快好转，肺内病变吸收，随访1年余，现用CTX维持，控制良好。

回允中医师(病理科)WG以肉芽肿性血管炎为特征，典型的临床三联征为系统性坏死性血管炎、上和(或)下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎及坏死性肾小球性肾炎，但有的患者并无三联征。本例患者以上呼吸道症状为主，鼻粘膜活检病理提示为WG(图4)，结合临床给予试验治疗后病情明显好转，进一步证实了这一诊断。大约90％的WG患者累及鼻和鼻窦，活检组织易于得到，但由于鼻粘膜结痂、炎症和溃疡形成，鼻粘膜活检病理诊断往往缺乏特异性。有人建议活检标本至少应为5 mm，即使这样也只有大约半数的标本可以得到正确的诊断。因此仍需全面的临床病理检查以明确诊断。WG的病理学三联征为坏死、肉芽肿和血管炎，但三种病变同时存在的机会不多。本例鼻粘膜活检病变比较典型，三种病变均可见到。WG典型的坏死呈地图状，肉芽肿的形成通常不象结节病那样完好，常常可见散在的巨细胞。血管炎的组织学改变不一，可为肉芽肿性炎、纤维素坏死性炎、急性炎或慢性炎。以上病变不具特异性，必须结合临床与下列疾病进行鉴别诊断:(1)能产生肉芽肿的感染性疾病，如结核和霉菌感染等，特殊染色和培养有助于鉴别诊断；(2)过敏性血管炎和肉芽肿病(Churg-strauss综合征)是一种类似于结节性多动脉炎的特征性血管炎综合征，可以引起颜面中线破坏，活检所见类似于WG，应结合临床予以排除。两者与WG有许多共同的病理学特征，鉴别要点在于Churg-strauss综合征具有明显的嗜酸细胞增多和哮喘，结节性多动脉炎肉芽肿性病变不明显；(3)血管中心性T细胞淋巴瘤(以前称为多形性网状细胞增生症或恶性中线网状细胞增生症)，特点为病变中有多量恶性淋巴