一、药物经济学的一些基本概念

随着医疗保健服务强度增加(如新技术新疗法增多、人群保健需求提高)、社会人口增加和老龄化进程加速，加之通货膨胀、管理不善等原因，目前世界上包括发达国家在内的许多国家出现了医疗卫生费用支出高于国民经济增长的局面，有限卫生资源与需求之间形成尖锐矛盾。医疗卫生支出中药费用占10%以上。采用限制处方和药价的“费用封锁策略(cost-containment strategies)并未取得预期效果。80年代出现的药物经济学(PE)适应这一客观需要，旨在寻求优化有限卫生资源的方法，以便使有限的卫生资源发挥最大经济效益，遏制医疗保健费用的急剧增长，控制费用上涨的不合理因素。它的主要任务是药物(包括治疗方案)评估，对药物的成本和治疗效果进行综合评价，不仅注重用药费用，更注重治疗结果和质量。PE作为卫生经济学的一个分支，从全社会角度和整个人群的利益出发，研究如何合理选择和利用药物，达到高效、安全、经济的治疗保健效果。节约医疗资源是它的非常重要的目标，但不是唯一目标。

PE的评价方法有：(1)成本-效益分析(CBA)：以消耗资源的贷币价值为成本、结果的贷币价值为效益，常用指标包括效益/成本比(B/C)、净剩值(B-C)及回收率［(B-C)/C×100%］。重在评价以有限资源达到理想效益的治疗，常为决策者所采用，亦用于不同治疗方案的比较。(2)本成-效果分析(CEA)：以消耗资源的贷币价值为成本、取得的临床效果(如挽救生命、功能改善、测量数据、增加寿命)为测量指标，评价不同药物或方案的效果。与CBA的区别是它重在寻求达到确定结果而花费最少的治疗药物或方案，为临床最常采用。(3)成本-效用分析(CUA)：是CEA的衍生方法，融入了生命质量指标，以生命质量年(quality adjusted life year, QALY)或其它指标如减少健康寿命天数为测量指标，适用于大规模保健措施的评价。(4)最低成本分析(CME)：以消耗资源的贷币价值为成本、直接医疗费用为结果，评价不同药物或治疗方案的费用差别，找出最低费用。缺点是它很少考虑效益和影响直接医疗费用的因素如药物不良反应。

成本计算是一个复杂的问题。在PE研究中成本应包括3方面：(1)直接费用：如药费、治疗费、住院费、检验及用于药物不良反应监测的费用、服务费用等。药费不单纯是成本费、利润，还含采购、储运等方面的费用。除这些直接医疗费用外，还应包括非医疗费用如救护车、病员转运过程中的费用等。(2)间接费用，如误工费等。(3)无形费用，病痛或治疗措施造成的痛苦的代价。非医疗费用、间接费用和无形费用计算很困难，故目前多数研究仅计算直接医疗费用，而且有时也是不完全的。但CUA研究必须考虑涉及生命质量的无形费用。

因为临床诊断和治疗有关指标易于确定，治疗感染性疾病的药物经济学研究相对较多，而且我国抗生素使用面广、量大，占医院药费的30%～40%。故这里仅以抗生素为例加以讨论。

二、研究和管理结合是实现药物经济学目标的基础

任何管理措施必须以科学研究为根据，才能避免长官意志、随意性和盲目性。同样，PE作为一门应用性科学必须将其研究成果贯彻到管理实践中去，不能仅以完成学术论文为目标，它应当为管理提供依据和服务。

1.积极促进我国PE研究的发展：我国PE尚属起步阶段，研究也仅限于少数已上市药物，它对于促进临床合理用药具有积极意义，但应该避免单纯成为药品推销的宣传手段。有的发达国家规定新药注册和上市必须同时提供PE研究报告，供评审参考。应当说这是一种好办法，值得借鉴。我国PE研究的选题设计、结果的评价和审查都还需要不断改进、提高和完善，可以结合医疗体制改革和保险制度的推行，选择一些重大课题，开展多层次的研究。

2.控制药品价格是降低医疗成本的重要环节：行政当局已采取和正在采取多种措施，包括从定价到销售的各个环节控制药价，减少不合理的上涨因素，同时建立对医疗机构的经济补偿机制，维持其正当收益和正常运转，这是非常必要的。在美国药物定价不仅考虑到生产成本、同类或可替代药品的价格，还对疗效、生活质量改善、预计临床用量、特殊的生产技术要求和研究费用等加以综合衡量。如前所述医疗成本不是单纯由药品单价所决定的。药品单价低，但疗效差、所需疗程长，则总费用不一定会低。而单价高的药品，若疗效好，所需疗程短，则总费用并不一定高。如亚胺培南单价昂贵，因此也备受行政、保险和医务人员的关注。文献已证明，它作为治疗重症感染的少数几种可以单一使用的药物与单价便宜的联合用药方案比较，可以缩短住院时间、减少不良反应监测费用，而且单一用药其采购、储运和管理费用亦降低。因此降低价格或选择价廉药物是减少医疗费用的一种重要措施，但降低医疗成本需要从多方面入手。

3.改善医院药品管理和处方制度是控制医疗费用的有效措施：结合医疗保险制度改革对药品进行控制是降低药物费用的有效方法之一。但这种控制必须建立在科学基础之上。世界上有不少国家或地区对抗生素处方采取相应策略和制度，如分级处方(不同药物必须相应资格医生处方)、自动停止医嘱(如初始抗生素治疗医嘱48 h有效，是否继续或更改医嘱需要上级医师在对病情重新评估后决定)、有限药敏报告(实验室仅给临床报告品种有限、相对价廉的敏感药物)、停用耐药抗生素或轮换“开放”高档抗生素。有的医院还建立有处方委员会，定期讨论可使用的药物品种，不仅有助于控制抗生素耐药率的上升，也是控制医疗费用上涨的重要措施。

4.改革体制、制订法律和政策，为促进临床合理用药、降低成本提供保证：目前国际上对社区获得性肺炎的研究除药物治疗的选择外，主要集中在如何减少不必要住院和尽可能缩短住院时间(实行序贯治疗)、减少不必要的检查等。而我国有些医院因床位使用率低，便不适当扩大住院和高档检查项目应用的指征，增加医院收益，却造成国家卫生资源的浪费。在疾病防治方面，群众还存在不少错误观念，如片面追求高档药物，或以为只有静脉点滴给药才表示对病情的重视和治疗措施的积极，不被满足便闹医疗纠纷，或在医疗服务质量检查时提出“不满意”而给医院扣分。医务人员权益没有足够保障，往往无原则迁就患者，造成医疗资源的无端浪费。所有这些显然需要通过改革体制和建立法制加以解决。

三、合理用药、提高疗效是PE的核心

降低医疗成本、提高疗效应当是辩证的统一。节约医疗卫生资源是PE的重要目标，但不是单纯为了省钱，不要片面理解为用便宜药、简单药或只用国产药(当然相同疗效和质量前提下应优先)，关键是避免浪费，也就是说核心问题是合理用药。而合理用药又需要医务人员的继续教育和知识更新。管理和控制措施只有与医生自觉地开合理处方相结合才能行之有效。强制性措施虽然是必要的，但如果失之偏颇，会影响临床用药和疾病治疗的效果，也会影响这些措施或政策的权威性，造成医务人员的抵制心理。

1.抗菌治疗指征：文献和书籍中讨论甚多，不拟赘述。仅提一下我国目前呼吸系统感染治疗中比较突出或亟待澄清的几个问题，如急性支气管炎和慢性支气管炎急性加重是否应当常规应用抗生素、昏迷或其他重危患者尚未明确合并感染时是否应当预防性抗感染治疗、使用广谱抗生素或激素是否需用常规联合抗真菌药物预防二重感染等等都待深入研究。此外，对上呼吸道感染、气胸、尚未确诊的胸腔积液往往不加区分地普遍使用抗生素等弊端，迫切需要纠正。

2.药物选择：不少国家包括我国都制订了社区和医院获得性肺炎的诊治指南，其重要目的之一便是避免经验性抗菌治疗的用药混乱，降低耐药性产生，节约医疗卫生资源。指南根据不同临床病情提供了可供选择的抗菌药物。重要的问题是对病情严重程度的判断和评估。这种评估是建立在流行病研究基础之上的，临床医生要重视和学习这方面的文献，不能仅凭个人的观察和经验。每一种药物特别是贵重药物都有特定的定位，掌握它就可以避免乱用、滥用。因而建立在详尽占有资料基础上的判断和决策显得十分重要，譬如已经确认为重症感染或存在某些危险因素，不去选择疗效肯定的药物，而是采取逐步升级“阶梯治疗”，最终很可能延误病情，并造成经济上的浪费。因此，可以认为病情是基础，疗效是优先考虑的要素，经济学原则则是衡量得失的天平。

3.剂量和疗效：有些临床医师总以为提高药物剂量可望提高疗效，但事实并非总是如此。近年来关于药动学/药效学研究已证明，β内酰胺类药物的疗效和防止耐药性产生取决于血药浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间，属时间依赖型；氨基糖苷类和喹诺酮类药物则取决于峰值浓度和曲线下面积与MIC的比值，为浓度依赖型。于前者不适当地增加剂量并不提高疗效，而后者因其具有抗生素后效应，可以将一日分次给药剂量改为一次给药，以提高峰值浓度。按照药动学/药效学原理合理安排用药方案，提高疗效，减少耐药同样是PE的要求。关于疗程，对急性细菌性肺炎一般在热退、症状改善后3～5天即可停药，除肺脓肿外，毋需等待X线上病灶完全吸收。国外研究表明，肺炎链球菌肺炎经有效治疗，平均退热时间为3～5天，平均住院时间仅需5～6天，而X线阴影消退平均3～13周。国内在社区获得性肺炎的治疗中仍多以X线病灶吸收为衡量疗效和决定疗程的指标是不恰当的。在结核病治疗中也仍然不同程度存在着这种倾向。在城市或经济比较发达地区，过治和不适当地延长疗程是目前存在的主要问题。减少这方面的浪费，将药品用于缺医少药地区，亦当视为医疗资源合理配置的一个内容。

PE的历史甚短，尚处于发展中，有许多需要进一步<