肺炎，一个古老而依然新鲜且富挑战性的话题。青霉素问世前被称为“人类死亡的船长”的肺炎在现今抗生素时代虽然已让位于心、脑血管疾病和肿瘤，但WHO于90年代初的统计资料表明，感染仍是人类健康的主要杀手，占世界人口死因的32.7%，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首。在美国被诊断为社区获得性肺炎(CAP)者一年约有400万人，60万人需要住院治疗，以肺炎作为主要死因的死亡人数7.5万人，死亡率在15年间居高不下，且呈上升趋势，1979年为20.0/10万，而1993年上升至31.8/10万，医疗费用支出44亿美元；医院获得性肺炎(HAP)发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用超过20亿美元。我国缺少这方面的完整统计资料。我们曾调查中山医院80年代中期治疗1例HAP患者仅抗菌药物开支为3 114元，90年代初猛增至近1万元。造成肺炎问题如此严峻的原因是多方面的，如病原体变迁、人口老龄化和免疫抑制患者增加、社会经济发展不平衡等，而抗生素应用不合理、耐药性增加则是一个最重要的医源性因素。

为控制抗生素耐药性上升，目前国际上已形成的共识和建议采取的策略主要包括：经验性治疗需要合理选择药物和确定疗程，开展耐药性监测并反馈给临床，改进和普及抗生素知识教育，制订感染性疾病诊治和抗生素应用指南，加强感染控制措施等。美国、加拿大、澳大利亚、意大利和欧洲呼吸病学会等于90年代都相继制订了CAP和HAP诊治指南，并有作者应用流行病学方法研究和证明了指南的实用性和准确性。制订指南和推动指南的应用，不仅有利于控制和减少细菌耐药性的产生，而且也是规范治疗、控制医疗费用不合理上涨的重要环节。

制订肺炎诊治指南的基础是病原体分布和细菌耐药性监测的流行病学资料。我国在此领域的基础性工作做得很不够。但是鉴于我国目前肺炎诊断治疗上的混乱，抗生素不合理使用和滥用现象严重，耐药问题十分突出，中华医学会呼吸病学分会认为制订指南已经刻不容缓，而病原菌和耐药性的流行病学走势总体上说全世界具有相似的规律性和趋同性，因此参考国外若干指南和有关文献，结合我国实际，经各地专家反复讨论，制订了我国《社区获得性肺炎诊治指南》和《医院获得性肺炎诊治指南》两个文件，现在予以发表。指南体现以下特点：(1)强调了病原学诊断，针对不少医院在这方面的不规范做法和薄弱环节作出了具体规定和要求。(2)突出了肺炎相关危险因素和病情严重性的评估与程度划分，着重区别不同情况采取不同处理。(3)经验性抗菌治疗推荐药物既注意结合我国的实际情况，又考虑与国际趋势相吻合，如美国等都不再将青霉素作为CAP治疗首选药物推荐，而我国幅员辽阔，各地用药水平不一样，耐药情况肯定存在差异，目前有限的资料表明，在我国青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)可能尚未构成严重问题，故指南仍将青霉素列为无基础疾病的青壮年轻度CAP的主要推荐药物之一。同样，对此类肺炎目前国际上除主张应用大环内酯类抗生素外，还积极评价和推荐新喹诺酮类药物。虽然我国目前新喹诺酮类药物上市品种还较少，应用也不多，但新喹诺酮类药物对肺炎链球菌抗菌活性明显提高，且对非典型病原体相当有效，因而在指南中亦予推荐，以符合国际趋势。(4)规定了初始经验性治疗效果评价的根据和治疗无效病例的处理原则。由于通常痰培养结果临床意义的不确定性，经验性治疗效果评价的基本依据应是临床表现，而不是痰培养的结果。初始治疗无效病例的处理重在重新审视诊断，若属感染则重点是病原学诊断，或寻找治疗无效的其他可能原因，而不是频繁盲目更换抗生素。(5)在HAP诊治指南中融入了医院感染控制与预防的概念及业已得到肯定的主要措施。HAP预防的重要性国内临床医师虽有一定认识，但付诸实践较少，在此有必要再次强调。

肺炎防治涉及许多问题，加强基础研究也是一个很重要的方面。但针对目前临床的紧迫问题，规范诊治措施无疑是一个非常重要的步骤和举措。指南的制订肯定尚存在许多不足之处，但它毕竟给全国(特别是基层)呼吸病临床工作者提供了有用的参考，希望大家认真读一读，在实践中发现问题，提出修改意见以达到“学习-运用-完善-提高”。

(收稿：1999-01-12)